升降散在五官科的临床应用

　　第1409期
　　作者舒鸿飞湖北省英山县人民医院
　　编辑刘刚校对赵馨
　　升降散源于明张鹤腾的《伤暑全书》，后经杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中阐发，成为治温名方。方中以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导。后世多用前4药相伍，取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，功在升清降浊，宣散郁火。其配伍药少而精、结构严谨，有寒温同用、升降兼施、透泄并举等相反相成特点。
　　1临床应用探讨
　　《素问六微旨大论》谓：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”因而“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。故凡升降出入失常的火郁五官科疾病，皆可用升降散加减治疗。
　　11火郁五官疾病的病因和发病
　　火郁五官疾病的致病因素大体有三：一是外邪入侵。六淫中风、火、暑、燥等阳邪尤其是火性趋上，人体五官位置在上，与天气直接相通，上者上之，当外邪入侵人体，首先就会侵犯五官。此时如治疗不当或失治就会导致火郁五官的疾病。如感冒、咳嗽未及时治疗，便可能形成慢性咽喉炎；二是情志因素。肝气郁结久而化火，内脏郁火循经上炎从而表现出火郁五官的一系列症状；三是体质。如阴虚体质者固然易于阳亢，从而形成火郁五官；肥胖者多痰湿，痰湿日久（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）也会化热出现火郁五官。火郁五官导致火郁五官疾病的发病，其因素有五：一是外邪入侵，如感冒；二是衣被过于保暖；三是患者自以为体质虚弱，过多进食某些温补之食物以致诱发；四是当令季节诱发，如秋冬季易复发；五是居住地域的改变，如从气候干燥的地区迁至湿润之地后易发作。
　　1。2升降散治疗火郁五官科疾病的机理
　　李浩然指出：“人的生理是升降平衡，其病理则是升降失衡，治病用药补偏救弊，以期于平。”赵绍琴认为，“火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势。”升降散寒温同用、升降相因、透泄并举，赵绍琴谓升降散“确为‘火郁发之’楷模之剂”。清升浊降，火郁得发，则诸证自除。因而凡五官科疾病，不论急性或慢性炎症、轻症或重症、常见病证或疑难痼疾，也不论其病机是火郁、阳郁、气郁还是痰凝，均可在升降散的基础上灵活加减治疗。
　　1。3升降散治疗火郁五官科疾病的辨证要点
　　火郁五官疾病的辨证要点，除本器官受累的主症，如天行赤眼、耳闭甚或耳痛或耳内灼热或耳内流脓、鼻塞不通甚或鼻流浊涕、梅核气、舌痛等外，因毕竟是郁热为患，故伴见面部或目内，或耳内，或舌上灼热感，或口鼻出热气等体温计量之不见升高的主观感觉发热，以及咽干、便秘、尿黄、脉数等一派郁热症状为宜。
　　14升降散治疗火郁五官疾病的体会
　　就笔者的实践体会，一应辨病辨证加味，如天行赤眼就配合专方柴胡麻芍汤和经方四逆散；如耳闭或梅核气或舌痛者，分别合用专方益气聪明汤、朱曾柏治疗炙脔经验方或时方温胆汤；鼻渊者加治疗鼻渊专药辛夷花和苍耳子宣肺通窍。二是辨证加味，“（舌）麻痛头眩属痰火上攻”，故用温胆汤清化痰热，加黄连、竹叶清泄心火；如伴头眩为动风之象，故加钩藤息风；阴液亏虚者（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）加沙参、麦冬之类。三是辨兼症加味，如兼头痛加蔓荆子，手足不温加用四逆散。四是应根据火郁五官的具体部位而加相应药物，肝开窍于目，肺开窍于鼻，天行赤眼和鼻渊分别为肝热、肺热循经上炎之象，故均加桑白皮泻肝、肺之热。咽喉为气机升降之通道，内通于肺，故梅核气亦加桑白皮以泻肺热；舌为心之苗，故舌痛加竹叶、黄连泻心火。同为火郁五官病证，即使有各种证型存在，但火郁是其根本原因，升降散针对火郁这个病机进行治疗，是审证求因的治疗方法。只要抓住气机升降失衡而致火郁的关键，在升降散的基础上灵活加味，既突出该方升清降浊之特长，又顾及相合其他方药之妙用，便可取得满意疗效。
　　升降散方中大黄，如大便硬结，意欲通下有形腑实者可用生品甚至10g。如大便正常则弃其味而存其性，取其泻下无形邪热，用量宜轻，3～6g即可，或浸泡或后下，或用熟大黄。蝉衣清轻，况且取其升阳作用，故应少用，6g以内为宜。
　　2典型病案
　　21天行赤眼（慢性结膜炎）
　　按：患者近5年来结膜炎每至冬季即发，自觉由于衣被过于保暖所致。伴面部烘热、扪之灼热、脉弦数等症。此为火郁于目，治以专方柴胡麻芍汤“火郁发之”，又以升降散透达郁热。方中大剂量柴胡清肝经之热，以小剂量龙胆草佐之；大剂量桑白皮泄肺胃之热，能助升降散化瘀泄热；牛膝引药下行，且能助大黄和姜黄使郁热下行；栀子与方中大黄、姜黄合用，可使瘀热（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）从二便分消；麻黄和吴茱萸有“火郁发之”之意，火郁则阳气亦郁，阳郁不达四末则手足不温，故加枳壳寓四逆散意以通阳。升降散有透散郁热之功，郁热一除病“根”可拔，有助于柴胡麻芍汤治疗结膜炎，制约专方的不足，药后迄今未发。
　　22耳闭（慢性中耳炎）
　　按：患者慢性中耳炎多年，耳闭甚则耳痛，伴口苦、大便时结时泄、脉弦细数等症，邪热郁耳已明。纳差、倦怠乏力，提示脾胃亏虚。耳闭故用益气聪明汤，耳痛故用栀子清肝汤。但毕竟患者肥胖，日久痰湿化热上达于耳，郁热不除则病根未拔，故因感冒而复发。热郁耳内不得透达，故感耳内灼热。邪热上犯清窍，随气壅塞以致耳闭。不通则痛，故闭、痛并见。脾胃为气机升降（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）之枢纽，脾胃亏虚使清阳不升、浊阴不降、气机壅塞，故耳闭甚至不通则耳痛。方中党参、黄芪、炙甘草补中气；葛根鼓舞胃气、补益脾气，使精气生化有源，津液得以健运；升麻使清阳之气上达于耳；脾胃亏虚，故用芍药平肝木，使其不犯脾土；肾开窍于耳，故用黄柏滋肾阴降虚火；石菖蒲、路路通开闭通窍。诸药合用补中气、升清阳、利清窍、清湿热，意在治标。升降散升清降浊，透达郁热，郁热一散诸症自除，有治本之妙。
　　23鼻渊（慢性鼻窦炎）
　　按：本病多因外邪袭肺、肺气不利、清阳不升、浊阴不降而上逆、肺窍壅塞而致，治宜升清阳降浊阴、宣肺通窍，用升降散加味。方中以僵蚕、蝉衣升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴。加苍耳子和辛夷花者，借二药辛温入肺，合用之则宣肺通窍之力更强，为治疗鼻渊之专药；鼻为肺窍，故加桑白皮一则清肺热，二则制约辛夷花和苍耳子之温。蔓荆子疏散内热以治头痛。
　　24梅核气（慢性咽喉炎）
　　案4：胡某，男，42岁，2001年9月28日初诊。诉因事业不顺而抑郁起病。自觉咽喉有异物感，吞之不下而吐之不出，直至咯出少许黏痰方觉舒适。有衣领紧迫感，分散注意力可减，每逢秋季发作，迄今已5年。
　　按：朱曾柏在其《中医痰病学》中指出，本病多始于肝气郁结，致使津液气血运行不畅，凝滞为痰，随气逆上而为患。咽喉为肺胃之门户，气机升降之通道，素患咽喉炎，今秋燥当令致内外合邪，热郁咽喉，郁火灼津，咽喉失养则痛；灼津成痰，痰气交阻，阻碍升降，故自觉咽中有物而吞之不下、吐之不出。气机失于升降，故上则为咽喉疼痛、胸闷，下则为大便不通。方中大剂量枇杷叶清肺降气化痰，气下则火降痰顺；麦冬润燥利咽，滋肺清心（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）以柔肝，可平肺金之气火，使痰气无所凭依而潜藏；浙贝母和旋覆花解郁散结化痰；桔梗、甘草宣肺化痰，开结利咽；半夏、厚朴行气解郁化痰；玄参、麦冬滋养肺胃阴津润燥以濡养咽喉，并制约半夏和厚朴之温燥；郁金不仅是血中气药，而且有解郁化痰之功；莱菔子化痰积而兼消导，以杜绝痰饮之再生。合用升降散宣散上焦郁热，泻火化痰于下，以复其升降之功。清升浊降，燥去痰除，气机通畅，咽喉得养，诸症自愈。
　　25舌痛
　　按：舌为心之苗，心火旺盛循经上炎于舌，故舌痛伴灼热感；邪热灼津成痰，阻于舌之脉络则舌麻；邪热上扰清窍则头眩。《中医症状鉴别诊断学》谓：“（舌）麻痛头眩属痰火上攻，舌络阻痹。”“痰”“火”并存，故当（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）化痰泄火并举，以温胆汤清化痰热，加黄连、竹叶清泄心火以治标。痰热因升降失常所致，故用升降散升清降浊以治本。升降散透达郁热于外，化瘀泄热于下，郁热得除，则无以灼津成痰，治病求本也。舌麻伴头眩多为风象，加钩藤意在平肝风、除心热，标本兼治。