判断痰湿，望诊就够了

　　20190406
　　问：现在有些人是胖大舌齿痕明显，但脉象并不沉弱无力，甚至还有点数，这样还是太阴病吗？还是说太阴合并了其他经的病呢？
　　你的这个问题特别好，当代社会虽然是各方面条件都不错，如医疗经济水平上来了，营养状况比较好，但缺乏锻炼，饮食也不规律，脾胃虚弱，体型肥胖，导致脾虚痰湿的患者相对更多见一些。符合仲景在《金匮要略》中描述的“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，都有一些内伤，
　　临床上判断痰湿证，望诊就够了。1、望形体。2、舌诊。首先常见形体偏胖一些，所以古人就有肥人多湿的说法；在舌诊上，往往表现为舌胖大而有齿痕，同时舌苔水分大而表现为舌苔腻水滑等。齿痕就是舌苔胖大与牙齿发生挤压形成的，因为牙齿坚硬，所以受伤的都是舌头，就会出现齿痕。看到舌体胖大有齿痕，就说明体内水分多了，有痰湿了，再明显一些，晨起眼睑、下肢就可能会有水肿表现了，道理都是一样的。
　　舌体胖大齿痕明显
　　除了舌苔胖大齿痕，舌苔水分多而润滑
　　脉诊，通过沉取有力无力来判断虚实，如果脉诊是一个沉弱无力的，就是虚证，而痰湿的生成归结于太阴病（里虚寒证），从脏腑来看是肺脾肾三焦的功能失常，更常见于脾的功能异常，所以脉沉弱无力，加上舌体胖大齿痕，基本上就能确定是太阴病的痰饮水湿，也多见于脏腑辨证的脾虚痰湿等。
　　如果这个脉并不沉弱无力，甚至还有点滑、大、数等，那就说明目前这个人的虚证并不明显。痰饮水湿的治法还是仲景提出来的，“病痰饮者当以温药和之”。但我们需要加以分析，痰饮水湿是病理因素，也是新的致病因素。需要注意痰饮水湿是标。痰饮水湿是各种原因导致津液代谢失常停聚而形成的，所以只是祛除了痰饮水湿还不够。中医强调治病必求于本，所以一方面要祛除痰饮水湿，一方面还要从本论治，这样才能杜绝痰饮水湿的再生，标本同治。
　　慢性病程的痰饮水湿，多由于虚证，归属于太阴病，从脏腑辨证来看，就有脾虚痰湿、阳虚水泛等，需要扶正祛邪，需要健脾祛湿、温阳利水等。但如果没有虚证，脉沉取有力，那就可以不扶正，侧重祛邪即可，代表方剂就是二陈汤、半夏厚朴汤等。再严重一些的，如十枣汤、大陷胸、小陷胸等，都是类似的治疗思路。
　　所以痰饮水湿的治疗需要分虚实。虚证攻补兼施，实证直接祛邪。而虚实与否，更多从脉诊来判断。通过脉是否沉弱无力来帮助我们判断虚实，确定治法。
　　另外有一种特殊情况，可能是跟痰湿日久有关，郁久化热，脉表现为滑、大、数，属于阳明太阴合病，此时可以单纯祛邪，或者加上一些清热的药物。当你把痰湿祛除之后，虚象就会表现出来，到时候我们就需要加上扶正的药物，治病必求于本。所以如何确定六经归属，如何确定治法，如何选方用药，还是根据四诊合参来辨的。
　　作者：马家驹
　　单位：首都医科大学附属北京中医医院