《黄帝内经》学习笔记101

　　《素问。至真要大论》节选（论六气病机，即病机十九条）
　　现在我就把这一段来读一下，之后我们串讲。
　　【原文】
　　帝曰：善，夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之。余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？
　　歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。
　　帝曰：愿闻病机何如？
　　歧伯曰：
　　诸风掉眩，皆属于肝。
　　诸寒收引，皆属于肾。
　　诸气膹郁，皆属于肺。
　　诸湿肿满，皆属于脾。
　　诸热瞀瘛，皆属于火。
　　诸痛痒疮，皆属于心。
　　诸厥固泄，皆属于下。
　　诸痿喘呕，皆属于上。
　　诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。
　　诸痉项强，皆属于湿。
　　诸逆冲上，皆属于火。
　　诸胀腹大，皆属于热。
　　诸噪狂越，皆属于火。
　　诸暴强直，节属于风。
　　诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。
　　诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。
　　诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
　　诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。
　　诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
　　故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。
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　　下面我们对这一段进行串讲。
　　“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，”那看来是指外感类的疾病。
　　“百病”泛指很多种疾病。很多外感的疾病，产生都生于风寒暑湿燥火六气。六气作为病因就成为六淫。风寒暑湿燥火正常范围内是六气，超过了这个限度致人为病，成为邪气了，就称为“六淫”。
　　“以之化之变也，”
　　那是由于六气，有的正常的化，也有的动态的变，“化”是指的顺从的、正常的，谓之化。这个“变”就说是动变、变动，是说异常、失常。
　　那么
　　六气的正常，称之为“化”，它总得有风寒暑湿燥火，不断的正常的变化。
　　六气的异常，超过一定限度，作为病因致人为病了，那么它就称之为变。
　　关于“变”与“化”的问题，还有的解释，
　　化是所谓量变的那种化。
　　变就是说是质变。
　　这是另外一种解释。
　　关于“化”与“变”。我们现在口语都叫做变化变化。作为一个词了。其实在原来的用字上，“化”与“变”还有一定的区别的。
　　当然我现在教材选用的，化是说正常，是说顺，变是说异常、是说动。
　　六气有化有变，有正常有失常，因而可以引起疾病。可以引起很多种的疾病，所以说百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。
　　“经言，”也就是古代的医学经典上说。
　　“盛者泻之，虚者补之，”对实证，邪气盛的应该用泻法，对正气虚的应该用补法。这是最基本的道理。
　　“余锡以方士，”这个“锡”字就是“赐”予。上赐下。上给下便叫做赐。我给方士，这是泛指医生而言，所谓“方技之士”，是指的医生。在这里是指的医生。我把“盛者泻之，虚者补之”这些医学经典理论交给了医生们。
　　“而方士用之，尚未能十全，”他们也应用这些医学理论，但是在临床实践当中，他们没有收到十全的效果，说效果还不能令人满意。
　　所以下面说，
　　“余欲令要道必行，”要道，就是指的重要的一些理论。
　　要，就是切要，重要。
　　道，就是指的医学理论、医学技术。
　　我想，我希望重要的医学理论能够得到认真的执行。
　　“桴鼓相应，”能取得桴鼓相应的效果。
　　“桴”是说的鼓槌，桴鼓相应是说鼓槌敲到鼓上，咚，它就得响，就是立竿见影的效果。说桴鼓相应，就是效果非常显著。
　　“犹拔刺雪污，”好像刺扎到肉里边去了，把它拔出来就好了；好像什么东西污染了，把这污染物洗掉了就干净了，一样。
　　还是说治病的效果显著。
　　“工巧神圣，可得闻乎？”工巧神圣，按照《难经》的解释，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。
　　“神圣工巧”是指的这样的诊断的技术。也就是说，我希望把这样重要的医学理论，交给医生，医生在应用的时候，在临床上可以取得立竿见影的效果。所以用“桴鼓相应，拔刺雪污，工巧神圣”来形容医生在临床上诊治疾病，所取得的显著的效果。
　　“歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”歧伯回答说，怎么才能做到这点呢？这样的话，就需要谨慎地审查病机的理论，这就提出病机的问题了。
　　换句话说，我们中医理论当中，病机是一个重要的理论内容。
　　病机这个词就出在这，上边“审察病机”以及下边的“愿闻病机何如”。所谓病机，就出自《至真要大论》这一篇。
　　后来发展形成我们《内经》理论体系的一个重要的组成部分。
　　“机”是什么意思？
　　我们看教材注释，“机”是机要，是关键的意思，是指疾病发生发展变化的关键所在。
　　换句话说，疾病为什么产生这个症状？
　　又为什么从这个症状，又转化为另外个症状，或者有产生其他新的症状，这是为什么呢？
　　就研究这个问题，这就是研究其机。
　　张介宾在《类经》上解释说，“机者，要也，变也，病变所由出也。”那这疾病的变化从哪出来的？怎么出来的？研究这个问题，这就叫病机。这个变化的关键，就是病机。
　　其实分析病机的过程，也就是我们临床所谓辨证的过程。
　　临床辨证是辩什么呢？
　　辨证就是在哪里分析病机。分析病机的结果出来了，辨出个什么证来。是寒热虚实等等。所以分析病机的过程，其实就是辨证的过程。
　　我们临床上所谓辨证论治，那个“辨证”就是要分析病机，才能辨出证来。因此，临床诊治疾病，要注意审察，也就是认真的分析，审察病机。
　　“无失气宜，”气是指的六气，风寒暑湿燥火这六气。
　　“气宜”就是指的审察六气主时之宜。
　　风寒暑湿燥火，按正常情况下各有其主时，
　　风是春季的主时，
　　火热是夏季的主时，
　　燥是秋季的主时，
　　长夏，湿的主时，
　　冬，寒的主时。
　　所以，六气各有所宜。
　　我们在临床诊治疾病的时候，你要审察病机，特别不要失去六气主时之所宜。这样你才知道，什么时候是正常的？什么时候是不正常的？
　　那么要研究五运六气，知道什么时候这个气是正常的。出现什么样的气是不正常的？所以六气主时之宜，也是涉及到五运六气的主时之宜的所宜问题。这样的话，你就能够很好的分析病情。
　　因为我刚才说了，本段是属于《至真要大论》的，《至真要大论》全篇是讲五运六气的。所以它讲“气宜”是“六气之所宜”。是讲五运六气的理论问题。
　　既然病机的问题是如此的重要，所以下边就问，
　　“帝曰：愿闻病机何如？”当然病机的内容是很广泛的，气血阴阳脏腑都有病机，这一段，只是相对集中的讲病机。因为其他的病机理论，在《内经》里头分散很多篇都有。
　　我这么说的意思在于请各位知道，《内经》讲病机，不止是十九条问题。但是十九条是相对集中地讲的。所以尤其被人重视。一研究病机的时候，首先想到的是病机十九条。
　　下边就一条一条的，我们来讲解。
　　“诸风掉眩，皆属于肝。”在讲这个问题的时候，讲十九条的时候，它的语法，它的句式，语句的组成形式：“诸。。。皆属。。。”，每句话都有“诸、皆、属”这三个字作为句式。
　　你看，“诸风掉眩，皆属于肝”，这不有诸、有皆、有属吗？所以在讲这一段的时候，讲这十九条的时候，还首先要把这三个字说一下。不然也容易误解。
　　当然，这个理解问题，我们教材后边，【理论阐释】当中也提了，但是现在为了讲的方便，我们还是要先讲一下。
　　这十九条当中的句式中，
　　第一个字，
　　“诸”，诸风掉眩这个“诸”，是指的不定多数，就如同我们在老师上课，大会开会时候说“诸位”，诸位，就是不定多数，没说是三十位是诸位，还是一百位是诸位。都是诸位。泛指而言，不是定数，所以说不定多数。不是指的一切。非一切之义。
　　也就是换句话说，诸风掉眩，是不定多数，多数的风，并不是所有的风，一切的风，不是所有一切的意思。这是关于“诸”字，应该是作这样的理解。
　　第二个字，
　　“皆”，是作“同”的意思。皆属于肝，就是很多的那种风证，同和肝有关系的“同”字。也不能作完全讲，全部讲。说所有的风全部是肝，这也不一定对。
　　第三个字，
　　“属”字，皆属于肝的“属”字，属是联系的意思，是有关的意思。有关联，有联系。
　　因此这三个字，是作为不定多数，“属”是作为有联系，这样一个意思。讲这个本意在于说，不要理解为全部，所有的，一切的。这样理解又太机械了。因为客观上并非如此。
　　比如说，“诸风掉眩，皆属于肝”，我们先从多数，不定多数的风来讲，很多的风，风证，出现的什么症状呢？出现“掉眩”，而这个掉眩，属于风证的病证，是多和肝有联系。
　　“掉”，是指振摇、振掉、摇动、摇摆不定；
　　“眩”，是指的眩晕，头晕目眩，眩，就是眼前玄，目前玄，就是眼前发黑，眼发黑，头发晕，谓之眩。
　　“掉”就是振摇不定、摇摆不定；风性动摇。
　　眩晕的眩也是动摇，是自我感觉的动摇。
　　比如病证当中有些自体的动摇，头动摇、肢体的动摇，在外观上看得见的，属于动。“动”是风的特点，风性动。
　　眩呢，是病人自我感觉在那里动，在那晕。也是在运转不停。所以这都属于“动”。
　　这是很多的风引起的症状。
　　因为“风气通于肝”，所以风的病证常常是和肝有联系的。换句话说，“掉眩”这类的病证，常常是和肝有联系的。
　　我可没说，都属于肝，都是肝的病。是呀，常和肝有联系。
　　为什么呢？
　　因为肝开窍于目，肝的经脉上巅顶，肝主筋，肝有这三个特点，
　　目眩，是眼睛玄，眼睛发黑，肝开窍于目。
　　头晕，肝的经脉上巅顶。
　　掉，振摇，肝主筋嘛，抽搐动摇这一类的疾病，是筋的失常。筋的功能失常了。比如抽风了，抽搐了。口头语就叫抽风了。动，就叫风。那是肝不能养筋了，肝主筋脉。
　　所以肝开窍于目，肝的经脉上巅顶，肝主筋，因此肝的病，常常出现振摇，眩晕这些症状。
　　所以说风气又通于肝，“肝应春，其气风”，因此说“诸风掉眩，皆属于肝”。
　　我说它不是所以的掉眩都属于肝，那是吧，比如一个病人气虚，气虚也头晕，不非得是肝病才头晕。就是气虚，坐着坐着，一站起来就晕起来。躺着，一坐起来，也晕起来了。那当然还有些其他的症状，比如说脉象比较虚。舌质也比较淡，你一看，气虚，这个气虚可并不是肝气虚，一般的是脾肺气虚。
　　还有那个水饮病，痰饮或者痰饮病，他也头晕哪！要不怎么有句话叫做“无痰不作眩”。那就强调痰引起眩晕的情况，也是不少的吗。“无痰不作眩”这句话，无非是强调“眩”那个症状，经常是由痰引起的。可不要这又理解为机械的那也不行，说凡是“眩”都是痰，那么“诸风掉眩，皆属于肝”又不对了。就是说由于痰引起的眩晕的并不少。痰湿阻滞，清阳不升，所以头目眩晕。那这个时候就应该化痰祛痰的方法，有热就加上清热，祛痰清热。
　　所以我说
　　气虚也可以眩，
　　痰盛也可以眩，
　　阳虚也可以眩，真武汤所治的适应证，那不也有“头眩、脉沉紧、振振欲擗地”，他眩晕得都要倒了。那是真武汤证。有肾阳虚不能化水，水饮所造成的眩晕。
　　因此说“诸风掉眩，皆属于肝”。对，相当多的掉，振摇，眩晕的病证，是属于和风有关系的。和风有关系的，常常是和肝有联系。当然，本段是讲六淫为主。
　　比如说外感，经常有眩晕，其实那个桑菊饮，大家熟悉，常用的桑菊饮的适应证上，就应该有眩晕。这菊花、桑叶都是入肝经的，本身就治肝，清肝热。内伤的，刚才我讲的那些眩晕，内伤的反而说得多了一些，说“诸风掉眩，皆属于肝”。
　　“诸寒收引，皆属于肾，”肾应冬，其气寒。寒性收引，寒性凝冽，所以由于寒邪引起的拘急收引之类的疾病，“收引”，弯曲了，屈而不伸，叫收引，皆属于肾。
　　这是指的多半是由于肾阳不足，而感受外寒。所谓风寒专打下虚人，下虚是说的肾阳虚。肾阳虚的病人特别容易受到风寒。寒为阴邪，侵犯人体，容易侵犯下。而且只有阳虚的人才容易受外寒。正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。同样的道理。
　　所以肾的阳气不足，不能温化，特别容易受风寒之邪的侵袭。寒性凝冽，寒主收引，因此出现了肢体收引拘急这类的症状。屈而不伸这样一些症状。
　　《生气通天论》讲过“阳气者，精则养神，柔则养筋；开合不得，寒气从之，乃生大偻”，寒气从之，乃生大偻，还有印象吗？
　　偻，就是伛偻，大偻就是伛偻得很厉害。弯屈得很厉害，屈而不伸。它首先是有阳气伤了，而肾为阳气之根，所以“诸寒收引，皆属于肾”。寒，又与肾相通，寒气通于肾。寒主于水，主于北方水之气。与肾相通。所以说诸寒收引，常常是和肾有关系。
　　“诸气膹郁，皆属于肺，”膹〔fn〕郁，就是指的胸满、喘急，这类的症状。
　　教材注释有，膹，是气逆喘急。郁，是痞闷。也就是胸满、喘急、胸闷。
　　肺主气，司呼吸，所以肺气不利，常常出现胸满、喘息这种情况。因此，咳嗽、喘息、胸满，常常是和肺有关系。这是因为肺主气，司呼吸。所以病在于肺。常常出现这类的症状。
　　“诸湿肿满，皆属于脾，”很多种的湿邪引起的肿满之病，肿是浮肿，满是腹满，腹部胀满。腹部胀满和浮肿这一类病，多数是由湿邪引起的。常常是由湿邪引起的。而由湿邪引起的肿满之病，又多和脾脏有关系。
　　也就是说，当脾脏运化功能失常的时候，特别容易感受湿邪，在同一环境下，
　　有人就没感受湿邪。
　　有的人就感受湿邪，这个前提是人的脾气先虚，运化失常。
　　反过来讲，如果没有外界环境的过分的潮湿，外邪，湿邪不那么厉害，这个人尽管脾虚一些，未见得出现浮肿，或者说是胀满，这是相互联系的。正虚与邪实是相互关联的。
　　但是毕竟湿邪容易伤脾，所以说“诸湿肿满，皆属于脾”。常常是由于脾脏受了湿邪，而运化功能失调，出现了腹部胀满，水液不能运化，而出现的浮肿。
　　所以肿满之病应该考虑到脾。就其病机而言，是多和脾有联系。因此作治疗而言，常常又考虑到用健脾化湿的方法。
　　“诸热瞀瘛，皆属于火，”
　　瞀，就是昏冒，头晕眼黑，头脑不清醒，这是昏冒。
　　瘛，或者瘈，是瘛瘲，或者瘈瘲，是指抽搐，肢体的抽搐。
　　昏冒和抽搐，多和火有关系。和什么火有关系？
　　从这点看，常常是和心肝之火有关系。
　　因为心藏神，所以火热之邪扰心的话，常常出现昏冒。
　　火热之邪影响到肝的话，肝不养筋，常常出现瘛瘲，或者说抽搐。
　　所以是“诸热瞀瘛”，常常是和火有联系。高士宗在《素问直解》上，说这个“火”之应当是“心”。我们不管了，反正现在原文是火。火可以叫得通。
　　而且临床上见到昏冒、瘛瘲的病人，我们用清泻心肝之火的时候，也很常用这个治法。临床疗效还算不错。
　　说“诸热瞀瘛，皆属于火”。热，扰乱心神，所以昏冒，热伤肝血，伤肝阴，肝不养筋，所以出现瘛瘲。
　　小儿高热惊风，那不很常见吗？
　　治疗的话，就是应该清肝热，泻肝火。昏迷的话，也可以清心热。皆属于火。
　　“诸痛痒疮，皆属于心。”
　　痒，是阳性的症状。痒者，阳也。
　　痛，是不通，血脉不通。
　　疮，由于血脉不通，就可以常常引起疮疡。
　　《阴阳应相大论》所说的“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，疮，痈肿就属于疮之类。那是由于营气不从，营气不从就是气血运行不畅。
　　心主血脉，心经有热，血中有热，常常出现痈肿，出现痛。气血不能正常运行而痛。或者作痒。
　　我刚才说，痒也是阳性的症状，热和风常常引起痒的症状，所以，多种的疼痛，痒疮这一类的病证，常和心联系。因为心主血脉，血脉不通，常常出现了红肿，出现热痛，出现疮，或者痒、瘙痒。
　　因此治疗疼痛、疮，或者瘙痒，就应当考虑到心，考虑到血脉。或者是凉血行血，或者是清热解毒。反正要考虑到热，因为心主火，心主血脉。所以要考虑到是心火，心血的问题。考虑到通血脉的问题。
　　“诸厥固泄，皆属于下。”
　　厥，我们讲过，手足冷，手足热。
　　在《内经》里头都叫厥，手足冷的就叫寒厥，手足热的就叫热厥。
　　这和《伤寒论》所讲的寒厥、热厥，概念不一样。
　　《伤寒论》所讲的寒厥、热厥，都是手足冷，只不过病机不同，由于热郁郁内，而寒格于外的，这种手足冷，它叫热厥。真的由于阳虚的那种冷，那是寒厥。
　　可《内经》的寒厥，是说肾阳虚的就叫寒厥，肾阴虚而手足热的那叫热厥。
　　还有昏厥，我们在讲《调经论》的时候，已经谈到了，“下虚则厥”，肾虚而引起的厥，昏厥，肾阴不足，肾精亏，肝火旺，肝阳上亢，出现昏厥，可以的。即使是肝也在下焦，肾当然在下焦，所以厥，这个病证，属于下。确实常和下焦有关系。
　　下焦是什么？
　　下焦是肝肾。所以我刚才讲，有的专家说这一段分成上下病机，那这个就说的是下。下，其实是下焦。下焦具体而言，还是讲的是肝肾，特别是以肾为主。这是厥。
　　固，固是指的大小便不通，
　　泄，是指的二便失禁。
　　不通或者失禁，常和下焦有关系。特别是常和肾有关系，肾司二便。
　　所以说“诸厥固泄，皆属于下”。
　　你说都属于下就对吗？
　　那腹泻都属于肾，都属于肝，那不见得。不见得嘛。饮食不当那也泻。那就属于肠胃的问题了，所以说多属于，可以，特别是慢性的腹泻，很长时间，即使很长时间，也不见得都是肾的问题。也还有个脾虚的问题。
　　因此，治疗这种厥、固、泄，属于下的那种泄，当从肝肾入手。一般的是补肝肾。因为虚嘛，下焦肝肾虚了才出现的固或者泄，一般的当然要从补肝肾入手啦。
　　大家所常说的五更泻，鸡鸣泻，那不认为是特别是属于肾虚吗？当然也有肝在里边参与。这是说“诸厥固泄，皆属于下”。
　　“诸痿喘呕，皆属于上。”
　　上，是说的上焦。
　　喘，就是说的气喘。气喘多属于肺，从肺出。
　　呕，是呕吐。呕吐也从上出。
　　本来呕吐时从胃内出来的，才叫呕吐。为什么也叫属于上了呢？
　　一般的专家的解释，或者前人的注解，说“呕”从胃上口出来的，胃上口就属于上焦了。“上焦出于胃上口，并咽以上。”我们前面讲过的《营卫生会》篇，不是划分了吗？上焦是怎么？从哪划分的，“上焦出于胃上口，并咽以上”。呕，从胃上口出。所以说“皆属于上”。
　　痿，痿证也多和肺有关系。
　　五脏，“肺热叶焦，发为痿躄”，五脏都能使人痿，但是首先是有肺热，所谓的“五痿皆由肺热生”，筋、骨、脉、肌、皮五痿。分属于五脏，但是其开始先有肺热。肺有热，不能布散津液，津液不能布达于筋骨脉肌皮形体各处，才使各处发生萎软无力。
　　当然也和胃有关系，我们在讲《太阴阳明论》的时候，四肢无用，其实也是“痿”。那不又和阳明有关系吗，阳明是化生气血之源，肺是主治节，是布散气血津液，肺不能布散气血津液，当然可以致痿。所以说“五痿皆由肺热生，阳明无病不能成”。
　　所以痿、喘、呕常常是和上焦有联系。
　　“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”这是火热的问题。
　　火邪引起的疾病，出现什么症状呢？
　　禁。禁是口噤不开的“噤”。
　　鼓，是鼓颔，嘟嘟嘟嘟这是鼓颔。
　　栗，是战栗，常说所谓的哆嗦，冷的哆嗦。
　　口噤不开，鼓颔战栗，这是寒冷的表现，这是病人的症状表现是一派寒冷。冷的哆嗦，嘟嘟嘟嘟磕打牙，噤，甚至于张不开口了。
　　“如丧神守”，这如丧神守是形容鼓颔战栗的症状，所谓神能驭形，自己的神志，能够控制自己的形体，但是这个病人就控制不住自己的形体。在那儿鼓颔战栗吗、在那儿口噤不开。所以好像神不能再指挥自己的形体了。不能驭形。
　　本来是神能驭形的，控制自己的形体，但是这个症状出现之后，就如同神不能控制形体了，所以叫“如丧神守”，神不能守形了。
　　“皆属于火”，这是火热的表现，常常是由火热引起的。那所谓的真热假寒，热郁于内，而寒象表现于外。你要看他冷，那就当寒治，那肯定就错了。
　　当然，我们说他是热，除了鼓颔战栗之外，他肯定还有其他的现象，对不对？
　　比如说
　　脉象如何？是最常见的。
　　你摸摸他的身体，是不是真的凉？即使是摸起来凉，深按一按，是不是还凉？
　　属于火的，大概深按下去，起码它是热的。
　　脉像，一般的说，它是数的，或者是有力的。
　　所以，这说常和火有联系。也就是更要提醒我们，不要见到冷，见到这人冷，你就给他热药。见他热就给凉药。那医生太好当了。
　　要考虑到这种情况，反而是热引起的最常见。因为这个不会是慢性病，多半是急证出现的，没有个慢性病，成年的口噤不开，鼓颔战栗的。那就不可能持续多久，就不可能持续很长的病程，说不定这人就会死亡了。
　　因此，这类的病，往往是急证，急证下来，哪有突然就寒冷的这样子的，多半是火热。所以说，常和火有联系。
　　“诸痉项强，皆属于湿。”
　　痉，就是“角弓反张，谓之痉”，
　　项强，那就是脖子强硬。
　　角弓反张，脖子僵硬是筋的问题，筋不柔和了。筋不柔和，这里说常和湿有联系，是由于湿阻滞筋脉，气血不能运行，筋脉失其所养，因此出现筋脉失柔，出现角弓反张，出现脖子强硬，常和湿有联系。
　　“诸逆冲上，皆属于火。”
　　逆，上逆。
　　冲上，也是上逆，就是很多的病证，是从下边，有从下上冲的症状。
　　比如我们教材上按注释上讲的，是气机急促上逆而致的病证。比如急性的呕吐、呃逆，甚至头晕、头痛，那都可以是气上冲。
　　也有的病人自己有感觉，就是感觉气往上冲，冲到头上。这种现象也有的。
　　说“诸逆冲上，皆属于火”。这常和火有联系。因为火性炎上，火的特点就是向上炎，所以容易出现上冲的那些症状。因此说“诸逆冲上”，常常和火由于联系。
　　“诸胀腹大，皆属于热。”
　　腹部胀大，常常是由热邪引起的。胀满、膨胀，肚子砰砰作响，那是由于热邪导致的气机不能运行了。气机不畅。所以出现腹部砰砰的胀满。
　　下课。上课，
　　继续讲病机十九条。
　　“诸躁狂越，皆属于火。”
　　躁，就是烦躁不安，躁动不安。
　　狂，也是狂躁，疯狂的狂。
　　越，就是超越。
　　超越什么？
　　超越正常了，躁动不安，狂躁不安，超越正常的限度，诸躁狂越，皆属于火，常和火有关，也就是火热导致的。
　　热扰心神，常常出现狂躁不安，
　　或者是火热扰乱阳明之经，阳明有热，也可以出现狂，那就是所谓“阳邪并于阳位”，“阴不胜其阳，脉流薄疾，并乃狂。”大家还有印象，《生气通天论》的，就阳邪过盛了，“阳邪并于阳位”，阳位是什么？心也是阳中之阳脏，阳明经，阳明胃也是阳，所以“阳邪并于阳位”就可以重新了狂，就“病乃狂”。对，《调经论》也讲，“气血以病，阳明相倾”，就这个“并”。
　　所以火热之邪入于阳明之经，火热之邪扰乱于心，都使神明紊乱，而出现狂躁不安，失去理智，所以叫做“越”。超越了正常限度了。常常是由火热之邪引起的。
　　因此，治疗这类的病，就应该常用的方法是泻火。
　　泻什么火？
　　泻心火，
　　泻阳明之热，火热。
　　当然也有泻肝火。
　　总之，是以火热为主。
　　当然虚性的狂也有。
　　虚性的狂，一般的狂躁程度相对来说，虚性的狂就比较弱，没有那么大的力量。
　　所谓逾桓上屋，他狂躁起来，是平时他达不到的力量，他都可以达到了，那多半是实证。虚狂，一般的没有那么大的力量。这些是常由火扰乱了神明所致。
　　“诸暴强直，皆属于风。”突然的僵直，这常常是由于风邪引起的。
　　风是肝木之气，肝主筋，所以出现诸暴强直，所谓抽搐是风，僵直也可以是风，这都可能是风邪引起的。僵直它也是筋脉不柔和了，也就是常和风邪引起的病证有关。因为风气通于肝，肝主筋脉。而出现筋的症状。
　　“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。”
　　这是说的腹鸣、肠鸣这类的病证，有声是指肠鸣，咕咕咕咕作响。
　　鼓之如鼓是说腹胀，肠鸣腹胀，
　　第一个鼓是说敲击的意思，
　　第二个鼓是说锣鼓的那个鼓。
　　敲击着如鼓之有声，砰然作响。
　　所以说，诸病有声，敲击这腹部，一敲就咚咚咚的作响，这都和热有联系，不单是寒。
　　当然肠鸣、腹泻属于寒，大伙考虑得比较多。
　　同样的，肠鸣，腹部胀满，砰砰作响，这是热邪，也是很常见的。邪气郁滞在里头，气机不畅了，当然可以砰然作响，当然可以有声。
　　“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”
　　这个胕肿，教材有注释，见157页的26注，说在《内经》屡见，但含义不尽相同。
　　如胕肿的胕，
　　又通腐，胕肿就是说皮肉溃烂。
　　又通跗，足跗的跗，就是足背肿，跗肿是指着足背肿。
　　又通浮，就是浮肿了。一按一个坑，那是浮肿。
　　本条的胕肿属于火邪。应视为“胕肿”，也就是疮肿，腐烂的肿。就前边所说的“诸痛痒疮，皆属于心火”那个，是由火热之邪引起阻滞了经脉，气血不通，而出现胕肿。
　　由于热扰心神，所以可以出现“惊骇”火热之邪，特别容易扰乱神明。所以出现“惊骇”。火热之邪跟“胕肿”相联系的，所以可以出现“疼酸”，气血不通畅了吗。
　　当然说我们前面讲《调经论》讲过，说“血气者，得温就可以消散”。但是真的热起来，也可以使它运行逆乱，逆乱了就不调畅了。所以照样可以引起疼痛，不通的疼痛。所以又“疼”，又“酸”，同时火热扰乱心神，还可以出现“惊骇”的症状。因此说，“多属于火”，常和火有联系。
　　“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。”
　　转，扭转，筋脉的扭转。
　　就我们说的腓肠肌痉挛，那是一种扭转。有的腹部的扭转的疼痛，如肠绞痛、肠痉挛，那些都属于扭转一类的。这个腓肠肌痉挛是很常见的。
　　反，是指的角弓反张。
　　也是筋脉的失养，“转”是属于筋脉的失养，反是角弓反张，同样是筋脉的失养。
　　戾，是屈而不伸，是弯曲下来。
　　所谓“犬出户下”，这个字是“戾”，户底下一个犬字，就是屈而不伸的样子。不能正常的伸展。
　　所以这些常常都是筋脉之病，筋脉之病，又还有水液混浊。
　　水液，就是体内的代谢的水液。
　　包括眼泪、鼻涕、小便、妇女的带下，这些都属于水液，还有口腔的唾液，那都可以叫做水液。
　　混浊，就是不清，黏稠的，混浊的，质比较厚就比较黏。
　　这种状态常和热有关系。
　　也就是热使得气血津液不能荣养于筋，可以出现转反戾，热可以使水液变得浑浊，热消耗津液可以使水液变得浑浊，所说的比如痰和涕，当然《内经》里头没有“痰”字，都叫“涕”，从呼吸道出来的都叫“涕”。
　　涕黄、涕黏，那多半属于热。
　　小便黄、小便混浊而黄，那也多半是属于热。
　　说混浊，由于热伤了津液了，所以化为混浊的东西。所以诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
　　相反的，
　　“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”
　　刚才所说的那种体液，不管唾液还是尿液，还是什么涕，鼻涕、带下这类东西，清冷的，清稀的而不粘浊的，这多半属于寒，常常是属于寒。
　　由于寒邪导致的津液不能够正常的布散，而成了多余的水液，所以它就变得稀、清稀、澄澈、清冷。
　　这在临床辨证上是很重要的方面，同样是比如说：
　　流鼻涕，那是清涕还是浊涕，还是黄的？是黏稠的，还是什么呢？这是很重要的分辨方法。
　　二便，问小便也是，小便黄了还是小便清？
　　带下，妇女带下也是，是黏浊的还是清稀的？
　　这都是很重要的区别寒热的方法。
　　当然，有的时候，还可以从气味上来辨别，
　　病人排泄物气味很浓，很污浊，那一般多是热，起码是有热。
　　一般的排泄物气味比较淡，不是太浓，那一般多少有寒。
　　还有病人自己也知道，病人自己知道，
　　口里头发苦，那多半是有热。
　　口里没什么味，所谓“口中和”，那常常是没有热的现象。
　　所以辨别这些东西，在我们中医临床诊断疾病当中，都是很有重要意义的。所以分析这个病机，确实，指导临床非常重要。
　　“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”
　　呕吐，呕吐是酸物，呕吐的东西是酸的，我们临床常说的泛酸，往上泛的酸水，或者吐出的物是酸的，常常是有热，肝胃不和，肝胃有热，酸属于肝，属于木，呕吐酸物，常常是肝胃不和而有热。
　　“暴注下迫”，
　　暴注，就是泻下如注，泻得很快，
　　下迫，是指的后重。肛门窘迫，下窍窘迫，所谓的后重。
　　这是由于有热，热郁于内，气机不畅，所以就后重。火性急速，所以泻下如注，暴注。火热使得气滞不行，不畅行了。所以后重里急。因此说，这些常常属于热。多和热有联系。
　　前面就是讲了这样一共是十九条，最后又对这十九条，上面讲了怎么多，还言犹未尽，因为病机太多了，说不完，所以最后做个总结。
　　用总结语又把上面总结一下。又把有关病机的范围，又慨括了一下，
　　“故《大要》曰：”《大要》是古之经典。
　　“谨守病机，各司其属，”临床诊治疾病，要谨慎的分析病机、掌握病机，各司其属，各气有其所属，风寒暑湿燥火六气不同，各气有其特点，有其所属。或说风属于肝、寒属于肾，各有其所属。
　　但是我们在临床辨证的时候，应该注意，
　　“有者求之，无者求之，”
　　有者，就是临床出现了什么症状？有了这个症状。
　　求之，要研究它，求也就是研究，要研究他为什么出现这个症状？那不就是分析病机吗。
　　比如出现恶寒，他为什么恶寒？
　　假设说外感六淫之气出现了恶寒，那你就要研究研究，这个病人感染了外邪了。
　　他为什么恶寒？
　　分析它为什么恶寒，病机何在？
　　所以叫“有者求之”。有这个症状，就分析它为什么出现这个症状？
　　“无者求之”，根据病情全面判断，他应该有这个症状，而他没有出现这个症状，那我们就要分析为什么没出现症状？
　　是正气不足，还是由于邪气入里，没有表证，没有相应的症状？
　　要“无者求之”，都是要认真的分析。
　　谨守其病机，这才不至于失误。不要说看到了就是有，看不到了就是没有，没有了就不管了。没有了就不研究为什么没有了？这不行。有者求之，无者也求之。这才不至于失误。
　　“盛者责之，虚者责之，”
　　这个病人表现出实证，有余之象，要责其为什么有余？为什么出现过盛、出现实证？盛者责之。
　　“虚者责之”，出现了不足，虚象，就应该分析它为什么会出现虚象？
　　也就是要研究出现虚实症状的，或者是虚实证候的机理何在？
　　是由于什么东西导致他“实”？
　　是由于什么情况导致他“虚”？
　　是气虚？血虚？还是阴虚？阳虚？
　　同样的，
　　实，是由外感实邪？还是饮食积聚，气血凝滞等等。
　　所以盛者要责之，虚者要责之。换句话说，要
　　盛者，责其之所以盛，
　　虚者，责其之所以虚。
　　分析其所以然，这就研究病机，也就是我所说的，开头就讲了，分析病机过程就是辨证的。
　　“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”在分析病机的过程当中，首先要“必先五胜”，先要研究五胜，五行之气的更胜，木火土金水五行之气的更胜。
　　因为什么，一下又出了五行之气了呢？
　　我刚才说了，这一段是在讲运气的。开头是风寒暑湿燥火，以之化之变也。讲的六气。最后又出了一句话，说“必先五胜”，五行更胜，五行更胜就是五运。木火土金水五气运行。互有更胜，有胜有衰。
　　某一年是土运，某一年是金运，土运之后就可以导致什么衰，对不对？木气盛了，就会导致土衰等等，所以“必先五胜”，先要明白五气更盛的道理。
　　前面是讲六气“之化之变”，最后这一段结束又“必先五胜”，那不就把五运六气联系到一起来分析问题吗？
　　“疏其血气，令其调达，”总之，这个病，是有气血不通畅，虚也好，实也好，总的来说，都可以叫做不通畅，因此要疏其血气，其实就是调畅其血气，令其调达。让血气调畅，运行正常。
　　“而致和平达。”达到气血平和，阴阳相对协调这样的状态。
　　求其和，使气血达到和平，阴阳达到协调这样的状态。这样的话，疾病就可以治疗好了。健康就可以恢复了。
　　“此之谓也，”最后做了一个总结。
　　因为后边这段“《大要》曰”以后这几句话，那就不单是指的上边十九条而言。是对所有的其他的疾病的辨证，其他的辨证方法都应该这样做。不管你
　　气血辨证，
　　阴阳辨证，
　　或者气血病机，
　　阴阳病机，
　　乃至于本段所说的六气病机，
　　还有脏腑病机。
　　都是应该这样的，“有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之”，这样的话，才不至于失误。才能够准确地认识疾病、分析病机。
　　最后可以正确地施治。从而取得很好的临床疗效。
　　这才达到了上面所说的“桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣”达到那样的目的。
　　这一段串讲，我们就讲完了。