【名老中医讲临床】胡希恕：小柴胡汤

　　小柴胡汤
　　【小柴胡汤方】
　　柴胡24克黄芩9克人参9克半夏12克炙甘草9克生姜9克大枣4枚
　　方解：方中柴胡苦平，《神农本草经》谓治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，可见是一疏气行滞的解热药而有治胸胁苦满的特能，方中用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参、大枣、甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时祛邪的要招，徐灵胎曰：“小柴胡汤之妙在人参。”即指是也。
　　有关仲景书中的论治：
　　“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
　　注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传人半表半里而发少阳病。往来寒热，寒往则热来，热往则寒来，寒热交替出现之谓。胸胁苦满，谓胸胁满闷也。嘿同默，默默不欲饮食，谓昏昏然不欲饮食也。心烦喜呕，谓心中烦热，而且欲呕也。或胸中烦而不呕者，邪热较轻，但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕也。或渴者，邪干于胃也。或腹中痛者，邪干于肠也。或胁下痞硬者，邪干于肝脾也。或心下悸，小便不利者，邪干于心肾也。或不渴，身有微热者，里有水气，身有微热而不往来寒热也。或咳者，邪干于肺也。小柴胡汤主之。
　　按：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主症，或以下均属不定的客症。盖半表半里为诸脏器所在之地，此处有邪则往往诱致某一脏器或某些脏器发病，因有不定的客症出现，依主症用本方则邪解，而主症与客症当俱治也。方后原加减法当是后人所附，故去之。
　　“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
　　注解：伤寒或中风初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足以拒邪于外，则退而内守，以是体表血弱气尽，则腠理开，邪因乘之而人于半表半里与正气相搏，结于胁下，因而胸胁苦满也。此即进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，正进邪退，近于表则恶寒。邪进正退，近于里则发热。邪热郁结于胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁居腹上，因谓邪高痛下，上邪下痛，故使呕也。皆以小柴胡汤主之。若服小柴胡汤上证解，而渴者，则又转属阳明病了，应依治阳明病的方法，随证治之。
　　“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。
　　注解：太阳病已十多日，脉虽浮但细，津血不足于外也。兹其人困倦嗜卧，知其外已解，若复胸满胁痛，则柴胡证具，故可与小柴胡汤，脉但浮而不细，并无余证者，知病在表，可与麻黄汤。
　　“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
　　注解：无论伤寒中风，若已传少阳而有柴胡证，但见其主症中的一症，便可与小柴胡汤，不必四症俱备也。
　　“妇人中风，七八日，续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
　　按：热入血室为证多端，若本条之寒热如疟状，发作有时，为小柴胡汤证，故以小柴胡汤主之，但慎勿认为小柴胡汤即热入血室之特效方也。
　　“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。
　　注解：腹痛而呕为柴胡证，症诸黄见之，当然以小柴胡汤主之。
　　“呕而发热者，柴胡汤证具。”
　　注解：呕而同时发热为少阳柴胡证，故当以小柴胡汤主之。
　　为编者补文，以下同此。
　　“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”
　　注解：阳明病，发潮热，但大便溏而小便自可，不宜攻下甚明，尤其是胸胁满不去则柴胡证仍在，故以小柴胡汤主之。
　　“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”
　　注解：身热恶风，太阳证未罢，脖子两侧为颈，后侧为项，颈属少阳，项属太阳，胁下满为少阳柴胡证，手足温而渴属阳明，此为三阳并病，当以小柴胡汤主之。
　　按：少阳病不可发汗或吐下，故三阳并病从少阳治之，此为定法，依据经验，口舌干而遏者，宜小柴胡汤加石膏，屡试皆验。
　　“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难呕不能食，小柴胡汤主之。”
　　注解：妇人产后往往有同时发生的三种病，一者病痉，二者病郁冒（即昏迷），三者大便坚。盖以产后血虚，又多汗出，故易中风，因而病痉；亡血，复汗，又多寒饮，故令郁冒；亡津液，胃中燥，故大便难。
　　呕不能食为少阳证，故以解热复津养液的小柴胡汤主之。
　　由于以上说明，则小柴胡汤为病自太阳传少阳的主治方，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，即其主要的适应证。此外有以下情况者，均可用之：
　　（1）太阳病，脉浮细，嗜卧，而胸满胁痛者。
　　（2）身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者。
　　（3）妇人热入血室，经水适断，续得寒热，发作有时者。
　　（4）发潮热，大便溏而小便自可，胸胁满不去者。
　　（5）胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者。
　　（6）呕而发热者。
　　（7）诸黄，腹痛而呕者。
　　（8）新产妇人，昏迷而痉，大便硬。呕不能食者。
　　夫集药以治病，为有药而无方，执方以治病者，为有方而无药，故为医者，既要知方，亦要知药，否则不足以言医也。如以上仲景所论，对于小柴胡汤的应用不为不详，但执之治病，则不能尽其用也。盖疾病万变，稍有出入，即非原方所宜，而善用方者，随病证之出入变化，宜加减者，则加减之，宜合方者，则合用之，乃可应变无穷而广其用也。据我所知，用原方的机会反不如加减方或合方的机会为多，今就常用者、有验者述之如下：
　　（1）小柴胡汤加石膏：于原方加生石膏30100克，煎服法同原方。此为日常服用之良方，无论感冒、流感及其他急性传染病，表虽解而高热不已，其人呕逆不欲食，胸胁满，口舌干，或口鼻如冒火，或头痛如裂，或眩晕者，用之则验。并以本方屡愈小儿肺炎，即未满月的婴孩，以奶瓶频频饮之，亦得奇效。他如腮腺炎、淋巴结炎、乳腺炎等，多属本方证。总之，凡有小柴胡汤证，而口干舌燥或渴、舌白苔者，均可用之，具体细节难为一一列举也。
　　（2）小柴胡加芍药汤：于原方加白芍1218克，煎服法同原方。治小柴胡汤证而腹痛者，痢疾多此证。口干舌燥者宜更加石膏，里急后重者宜加大黄。
　　（3）小柴胡加桔梗汤：于原方加桔梗9克，煎服法同原方。治小柴胡汤证而咽痛，或咳痰困难者。若口干舌燥更加石膏，扁桃体炎多此证，宜注意。
　　（4）小柴胡加吴茱萸汤：于原方加吴茱萸912克，煎服法同原方。治小柴胡汤证且头痛、头晕而呕吐剧甚者，若口干舌燥，更宜加石膏。
　　（5）小柴胡加橘皮汤：于原方加橘皮2045克，煎服法同原方。治小柴胡汤证而呕逆或干嗽者。小儿百日咳可增量大枣，有验。
　　（6）小柴胡汤与葛根汤合方：于小柴胡汤中再加葛根12克，麻黄、桂枝、白芍各9克即可。先煮麻黄、葛根一二沸去上沫，
　　再内余药煎取一杯温服。治小柴胡汤证与葛根汤证同时出现者。严重的感冒，初发病时每见此合方证，喘家被外感诱发者亦常见此证。口干舌燥者宜更加石膏。
　　（7）小柴胡汤与小陷胸汤合方：取二方药味合为一方，煎服法同小柴胡汤。治小柴胡汤证与小陷胸汤证同时出现者，肺病、结核病多见本方证，咳呕者更宜合用泻心汤，骨蒸劳热者，可兼与黄连解毒丸。
　　按：小柴胡汤的加减方或合方，均不止于此，兹仅略举常见者数则以供参考而已。
　　图书信息
　　图书名称：胡希恕医论医案集萃
　　图书作者：段治钧，冯世纶，廖立行