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一例单纯的先天性食管气管瘘患儿的护理
  【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)02--01
  气管食管瘘分为先天性及获得性两类。获得性气 管食管瘘是由于气管内导管的压迫、摩擦,使气管壁发 生坏死,并向后穿透气管壁,形成气管后壁与食管前壁间的异常通道[1],先天性气管食管瘘是一种严重的先天发育畸形,早产未成熟儿多见。多伴有食道闭锁,诊断较容易,而单纯的先天性食管气管瘘非常罕见,临床表现缺乏特异性。我科于2017年9月16日收治一例单纯气管食管瘘气管插管患儿,经过治疗护理转入外科行手术治疗,现将其护理体会介绍如下。
  1 病例资料
  患儿,男,一岁3个月,因咳嗽、吼喘3+天,加重伴气促、发热1-天"于 2017年9月16日入院。既往多次吼喘,数次因""喘支炎、肺炎"在当地和我院治疗,否认异物吸入史。入院查体:急性危重病容,神萎,嗜睡,未吸氧下口唇发绀,鼻翼扇动,吸气性三凹征阳性,咽部充血,呼吸音粗糙,可闻及大量干湿啰音,腹软,肝脏肋下3cm,质软。血常规示:WBC23.39*10/L,N25.3%,L66.9%,CRP 1.31mg/L。血气分析:PCO240.2mmHg,PO246mmHg.胸部CT考慮双肺炎症。立即予心电监护,无创辅助通气经鼻高流量吸氧,头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染,沐舒坦化痰,硫酸镁解痉,甲强龙抗炎,普米克令舒、可比特雾化,补充多种维生素,安置保留胃管,留置cvc导管。治疗期间,患儿多次吐奶,为非喷射性呕吐,予减少奶量。患儿9月17日时出现HR200次/min,R56次/分,SPO291%,神萎,双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音,血气分析提示血氧分压持续降低,乳酸增高,行气管插管,连接呼吸机辅助通气,插管深度为12cm。机械通气期间,多次从气管导管中吸引出胃内容物,患儿出现腹胀,予胃肠减压后经胃肠减压出较多气体,呼吸机常显示有效通气量不足,持续漏气,考虑予更换气管导管。气管插管成功后多次予以复苏囊通气,听诊双肺呼吸音对称,但均见腹部膨隆,从胃肠减压壶中引出较多气体,考虑患儿存在食管气管瘘可能。床旁行纤维支气管镜检示:患儿主支气管距气管隆突约3cm处见一瘘口与食道相通,2.8mm支气管镜可轻松通过,瘘口光滑,能见位于食管中的胃管。在纤维支气管镜下,调整气管插入深度为14cm。确诊食管气管瘘后请小儿外科会诊,转入小儿外科行手术治疗。
  2 护理
  2.1 氧疗:患者气促,心率快,入院后予无创辅助通气经鼻高流量吸氧,Q2h松动鼻塞,用鱼肝油行鼻粘膜护理,并密切观察患儿呼吸、血氧饱和度的变化。血气分析提示患儿存在呼吸衰竭,血氧饱和度不能维持,立即行气管插管,持续呼吸机辅助呼吸。
  2.2 气管插管的位置及固定 2005版的CRP指南建议导管在气管内的最佳位置是: 气管内导管尖端位于隆突上2 ~ 4 cm,气囊位于声门下 2 cm。准确判定合适气管插管深度,最佳方法是使用支气管镜检查确认法。本例患儿在纤维支气管镜下,及时与医生共同调整并确认气管导管插入深度,插入深度由12cm增加为14cm,同时应警惕导管过深会滑入右侧主支气管,造成单纯右侧肺通气;过浅则无法堵住气管食管食管瘘的瘘口,起不到临时堵封的效果。所以合适插管深度既能防止胃内容物反流进气管引起吸入性肺炎,也能防止气体进入胃肠道引起胃肠胀气。因此该患儿导管的固定非常重要,对本例患儿胶布固定方法:首先患儿口周脸颊贴5*4cm3M人工皮亲水性敷料,用3M弹力胶布剪一段,长度超过患儿口唇的长度3cm,用剪刀分别从两端剪,中间留约1cm部分不剪断,胶布的上半段粘贴在患儿的上唇以上人工皮覆盖处。胶布的下半段的左右两段胶布分别以顺时针方向和逆时针方向粘贴在气管插管上面。第2条胶布的固定方法是与第1条胶布对称粘贴固定。此方法能很好的固定导管,本例住院期未发生导管移位。护理人员需班班交接导管外露的刻度,及时清理口鼻腔内的分泌物,如胶布被浸湿需及时更换,常规每日更换胶布和人工皮,并注意患儿脸部的皮肤有无发红和破溃,本例患儿住院期间脸部的皮肤完整无损。
  2.3 病情观察 密切观察病情观察患儿生命体征及动脉血气的变化,口唇皮肤颜色、胸廓起伏,双肺呼吸音是否对称。观察胃肠减压内引流物的性质,看是否有胃出血。观察痰液的性质,是否有胃内容物吸出,如有及时通知医生确定导管的位置。监测患儿出入量是否平衡,有无因禁食、胃肠减压、全肠外营养而造成水电解质、酸碱平衡紊乱等表现。
  2.4 机械通气的护理 气管导管固定稳妥,班班交接插管深度,呼吸机管路置于呼吸机支架上,避免过度牵拉和移位,导致气管导管移位或脱管。保持呼吸道通畅,本例患儿痰液粘稠,遵医嘱予沐舒坦Q4h灌洗,灌洗方法:灌洗前先予患儿充氧呼吸,呼吸机予吸引支持,抽取沐舒坦2ml,注入气管导管,球囊加压给氧后吸痰,选择8号吸痰管,吸痰时动作轻柔,要严格执行无菌技术操作,吸痰后再次给予充氧呼吸。目前,澳大利亚Joanna Bfiggs 循证护理中心明确提出人工气道吸痰最佳实践标准:呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、脉搏加快或减慢、呼吸频率加快或减慢、血压升高或降低、呼吸音拉长,已在全球范围得到了广泛的认可。吸痰深度采用改良吸痰深度的方式进行吸痰,即吸痰管插入深度为气管插管或气切套管长度再延长1cm。陈琪[2]认为改良吸痰法对患者的气道黏膜损伤小,减少了刺激性呛咳的发生率,使患者的舒适度高于深部吸痰。吸痰时注意观察痰液颜色、量、性状,观察导管内有无胃内物吸出。气管导管的气囊注气量3~5ml左右,气囊柔软度以患儿耳垂的柔软度为参考,气囊太软不能起到封堵的作用,太硬会损伤瘘口处粘膜,导致瘘口的扩大。每2~4h放 气1次,放气时间约3~5min,放气前需清理口鼻腔的分泌物。
  2.5 胃管及胃肠减压的护理 患儿予呼吸机辅助通气后气体经瘘口进入消化道引起腹胀,导致胃肠道张力增加导致反流,持续有效的胃肠减压能防止胃内容物反流入气道,减轻胃肠道张力,预防胃出血。本例患儿选择8号胃管经鼻置入,插入时动作轻柔,胃管的置入长度是30cm(患儿发际线至剑突的距离),听诊确定胃管置于胃内,妥善固定鼻胃管:用3M弹力加压胶布固定胃管于鼻翼上, 同时顺胃管弧度,在脸部贴人工皮处用高举平台法固定胃管。标识好鼻胃管置入的时间和长度。每天对鼻胃管进行检查,更换胶布,观察贴胶布处皮肤有无发红破溃,鼻孔处有无胃管压迫的痕迹,胃管7天更换。如发现鼻胃管有移位、脱出等,应及时向医生汇报。本例患儿不禁药,把药溶于水后注入胃管,需暂停胃肠减压,待药物吸收后再行胃肠减压,负压吸引力不宜过大, 避免因压力太大使胃黏膜吸附于胃管头端的小孔内导致引流不畅和损伤胃黏膜。
  2.6 纤维支气管镜护理:术前6~8h禁食、禁饮水,遵医嘱使用镇静药物。患儿取平卧位,肩部垫软枕,以缓解颈肩部肌肉的紧张度,摆正头部,头后仰,配合医生做好准备。术中密切观察生命体征及血氧饱和度的变化,及时评估有无心率失常、出血等并发症的发生,随时向医生报告患者的心率、血氧饱和度及血压的变化,密切配合医生工作,并做好突发情况的抢救工作。
  2.7 营养支持 患儿出现气管食管瘘,导致腹胀,呕吐,反流,予禁食,持续胃肠减压,肛管排气,为了保证机体的需要量,予TPN维持。2016年版INS指出最终浓度超过10%的葡萄糖溶液或渗透压超过900mOsm/L的肠外营养液的给予应通过中心血管通路装置。患儿入院后已置入CVC,肠外营养液经CVC输注,预防管道堵塞,输注完毕用生理盐水冲管后再用肝素钠稀释液(10u/ml)脉压加正压封管。并定时监测血清白蛋白、电解质、血糖水平和其他生化指标[3]。
  3 小结
  本例患儿是单纯的先天性的食管气管瘘更是缺乏特异性,既往数次因肺炎住院都未发现瘘口的存在。临床工作中护理人员需严密观察患儿是否有呛咳,有无胃内容物反流入气道或者气体进入胃肠道引起腹胀,如有应考虑存在食管气管瘘,需及时行纤支镜确定瘘口的位置及大小。本例患儿行机械通气后一经确诊存在气管食管瘘立即予调整气管导管位置,禁食胃肠减压,营养支持等措施有效避免了患者病情的加重和并发症的发生。
  参考文献
  童 敏,潜 艳,董翠萍. 1例气管切开并气管食管瘘患儿的护理[C].全科护理,1674-4784(2014)32-3069-03.
  陈琪.不同吸痰深度对机械通气患者舒适度的影响[J].继续医学教育,2013,27(9):43-44.
  黄少琼 , 王姣中 , 李文娟 .1 例机械通气并食管气管瘘患者的护理经验交流[J]. 世界最新医学信息文 摘 ,2017,17(72):203-204
 
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