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法治疗例先天性马蹄内翻足患者的临床分析
  王晓锋 邵景立
  [摘要] 目的 探討Ponseti治疗先天性马蹄内翻足患者的临床疗效。 方法 选择我院2013年9月~2018年5月收治的59例患者随机分为观察组(n=30)和对照组(n=29)。对照组给予传统治疗,观察组给予Ponseti法治疗。观察比较两组临床疗效、Dimeglio评分及复发情况。 结果 观察组痊愈7例(23.33%)、显效16例(53.33%)、有效5例(16.67%),临床疗效优于对照组,两组差异有统计学意义(Z=-2.041,P=0.041)。治疗后,两组Dimeglio评分与治疗前比较均显著下降,差异有统计学意义(t=22.028,P=0.000;t=14.087,P=0.000);且治疗后观察组Dimeglio评分(1.34±0.55)分显著低于对照组(2.91±0.67)分,差异有统计学意义(t=-9.820,P=0.000)。观察组复发1例(3.33%),明显低于对照组的7例(24.14%),差异有统计学意义(P=0.026)。 结论 Ponseti法治疗CCF临床疗效显著,可有效降低Dimeglio评分,减少临床复发,促进患儿足部恢复,值得推广应用。
  [关键词] Ponseti法;先天性马蹄内翻足;手法矫正;经皮跟腱切断;Dimeglio评分
  [中图分类号] R726.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)12-0079-03
  [Abstract] Objective To explore the clinical effect of Ponseti method in patients with congenital clubfoot(CCF). Methods 59 patients admitted to our hospital from September 2013 to May 2018 were randomly divided into observation group(n=30) and control group(n=29). The control group was given traditional treatment, while the observation group was given Ponseti treatment. The clinical efficacy, Dimeglio score and recurrence were observed and compared between the two groups. Results There were 7 cases(23.33%) cured, 16 cases(53.33%) markedly effective, and 5 cases(16.67%) effective in the observation group. The clinical efficacy in the observation group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant(Z=-2.041, P=0.041). After treatment, the Dimeglio score in both groups was significantly lower than those before treatment, and the difference was statistically significant(t=22.028, P=0.000; t=14.087, P=0.000); And the Dimeglio score in the observation group after treatment was(1.34±0.55) points, which was significantly lower than(2.91±0.67) points in the control group, and the difference was statistically significant(t=-9.820, P=0.000). There was one case(3.33%) of recurrence in the observation group, which was significantly lower than 7 cases(24.14%) in the control group, and the difference was statistically significant(P=0.026). Conclusion Ponseti method has a significant clinical effect on CCF, which can effectively decrease the Dimeglio score, reduce clinical recurrence, and promote foot recovery in children. It is worth promoting and applying.
  [Key words] Ponseti method; Congenital clubfoot; Manipulation correction; Percutaneous achilles tendon amputation; Dimeglio score
  先天性马蹄内翻足(Congenital clubfoot deformity,CCF)是小儿骨科常见的先天性足畸形疾病,发病原因尚未明确,发病率约为0.1‰,好发于<1岁的男性患儿[1]。CCF以足马蹄、内翻、内旋、前足内收、内翻、高弓等为常见症状,临床中若未进行规范治疗,可能加重畸形,甚至导致残疾发生,严重影响患者生活质量[2]。因此,积极有效治疗在临床中具有重要意义。
  CCF的临床治疗以尽可能恢复足与踝关节的外观与功能、恢复患足的跖行、柔软和无痛为主要原则,以尽早实施保守治疗矫正畸形为关键[3,4]。既往的支具保守治疗容易遗留畸形,患儿会行走后行广泛软组织松解术,足部僵硬疼痛,疗效欠佳[5]。近年来,Ponseti法治疗CCF成为临床保守治疗的主要方法,被广泛开展应用[6]。Ponseti法即早期手法矫正复位,连续石膏矫形固定联合经皮跟腱切断或延长术,后期佩戴外展支具以矫正畸形;具有操作简便、创伤性小、并发症少等优点。有研究显示,使用Ponseti法治疗CCF的初期矫治成功率可高达90%以上[7]。我院于2013年9月~2018年5月共收治CCF患儿59例,其中30例采用Ponseti法进行治疗,旨在为此类患儿的临床保守治疗提供科学理论依据,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1一般资料
  选自2013年9月~2018年5月于我院就诊的59例67足CCF患儿,所有患儿采用随机数字法按1:1比例随机分为观察组(n=30例,35足)与对照组(n=29例,32足)。观察组中,男21例24足,女9例11足;月龄1~12个月,平均(6.34±1.19)个月;左足畸形14例,右足畸形11例,双足畸形5例;Dimeglio分型:Ⅱa型15例16足,Ⅱb型12例15足,Ⅲ型3例4足。对照组中,男18例20足,女11例12足;月齡1~12个月,平均(6.47±1.28)个月;左足畸形14例,右足畸形12例,双足畸形3例;Dimeglio分型:Ⅱa型16例16足,Ⅱb型11例13足,Ⅲ型2例3足。两组患儿性别、月龄、畸形部位和Dimeglio分型因素均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。
  1.2 纳入与排除标准
  纳入标准:①符合《先天性马蹄内翻足》诊断标准[8],临床表现为小腿内旋、足内翻及前足内收等;②月龄为1~12个月;③所有患儿家属签署知情同意书。排除标准:①创伤导致的马蹄内翻足畸形者;②合并多关节挛缩型、神经肌肉型马蹄内翻足者;③恶病质状态者;④合并其他遗传综合征者;⑤严重脑、肺、肝、肾功能障碍或造血系统障碍者。
  1.3 方法
  对照组给予传统治疗,嘱患者屈膝90°,一手握住足跟,一手推前半足向外展,矫正前足内收,握住足跟外翻,手掌拖住足底背伸,矫正马蹄。观察组给予Ponseti法治疗。(1)手法矫正:嘱患儿仰卧位,屈髋屈膝位;术者左手固定患侧踝上方,拇指顶压距骨头处,作为足外展轴;推压距骨头,复位距舟关节,右手牵拉背屈第一跖骨。前足旋后,对足的跖屈及高弓畸形给予矫正,轻柔、连续外展前足旋后脚,左手拇指顶压对抗。手法矫正维持5 min,放松,重复操作2次。(2)石膏固定:嘱患儿患侧膝关节屈曲90°,石膏棉纸由足趾至大腿中上缠绕,随后迅速高分子石膏绷带缠绕2层,范围从足趾到大腿中上1/3,略小于石膏棉纸。保持石膏均匀平整,跟骨结节上方加压,足后跟塑形,前足维持旋后、外展位,畸形矫正后塑形。石膏更换频率为1周/次,更换矫正6次,恢复距舟关节正常,纠正跟骨内翻,注意局部压疮出现。(3)经皮跟腱切断:常规消毒,肌腱位置局部静脉麻醉,患侧屈膝90°,最大限度背伸踝关节,绷紧挛缩跟腱。跟骨上方1.5 cm作手术平行切口,跟腱切断,跟腱位置明显凹陷,背屈踝关节延长跟腱,压迫止血。术后给予管型石膏固定患足外展70°,背屈15°,连续固定4周。(4)外展矫形支具佩戴:石膏拆除后,给予外展矫形支具佩戴,患足外展70°,背屈15°;健侧外展45°,背屈10°,支具鞋跟距离与肩宽一致。前3个月24 h全天佩戴,3个月后可15 h/d。支具半年更换一次,连续佩戴3年,注意指导患者练习正确站立及行走。
  1.4 评价标准
  (1)参照《足外科》中先天性马蹄内翻足的标准[8]评价疗效,①痊愈:足外形、行走步态及踝关节功能均恢复正常,踝关节正位片跟距角>20°,侧位片>35°;②显效:足外形、行走步态基本正常,可存在轻度内翻及内收畸形,踝关节功能良好;③有效:足外形、行走步态明显改善,存在中度足内收、内翻及跖屈畸形等,踝关节功能轻度受限;④无效:足畸形未见明显改善,仍存在马蹄内翻畸形等,步态异常。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)观察比较两组Dimeglio评分,0~20分,分值越高,畸形程度越严重。(3)所有患儿随访1年,评价其复发情况。
  1.5 统计学处理
  采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验,等级资料比较采用Mann-Whitney Test检验。P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组临床疗效比较
  观察组痊愈7例(23.33%)、显效16例(53.33%)、有效5例(16.67%),有效率优于对照组,两组差异有统计学意义(Z=-2.041,P=0.041)。见表1。
  2.2 两组Dimeglio评分比较
  治疗后,两组Dimeglio评分与治疗前比较均显著下降,差异有统计学意义(t=22.028,P=0.000;t=14.087,P=0.000)。且治疗后观察组Dimeglio评分(1.34±0.55)分显著低于对照组(2.91±0.67)分,差异有统计学意义(t=-9.820,P=0.000)。见表2。
  2.3 两组复发情况比较
  观察组复发1例(3.33%),明显低于对照组的7例(24.14%),差异有统计学意义(P=0.026)。见表3。
  3 讨论
  CCF是小儿骨科常见疾病,属于发育型畸形,是造成儿童足部畸形的重要疾病。有数据显示,每年新发CCF患儿10万例左右,且80%以上的患儿出生在发展中国家;我国每年新增CCF患儿1.2~7.1万例[9]。马蹄足的畸形发生在跗骨,正常跗骨的关节功能相互依存,任何一块的活动均引起邻近骨骼移位。马蹄足畸形即足下垂,由于足后侧和内侧肌腱、韧带将足部固定在了错误的位置所导致。CCF临床治疗以早发现、早诊断、早治疗为主要原则。早期患儿足部柔软,骨的塑形能力好,畸形矫正率较高,可减少残疾的发生,改善患儿身心健康,提高患儿生活质量[10]。
  本研究给予Ponseti法治疗CCF患儿,以最大限度促进足踝部的正常结构和功能得以恢复维持[11]。Ponseti法主要分为手法矫正、石膏固定、经皮跟腱切断及外展矫形支具佩戴四个部分。该治疗方法的关键在于手法矫正,在准确定位距骨头的基础上,进行畸形调整矫正,对肌腱韧带逐渐拉伸。将足固定在旋后位上充分外展,且外展时注意不能碰到足跟,同时矫正后足内收、内翻等[12]。由于研究对象均为稚嫩的婴幼儿,故手法操作一定要轻柔,减少不必要的损伤。其次,研究给予高分子石膏将足固定保持在矫形位上,材质更轻巧、透气性好,减少笨重感及皮肤压迫溃烂等不良反应的发生。另外,石膏固定之前,给予石膏棉纸缠绕包裹,目的在于减少石膏对皮肤的刺激性作用,减少石膏对皮肤的影响。石膏固定位置定于大腿上1/3处,目的在于防止石膏松动脱落,有效控制踝关节旋转。整个石膏固定过程,要做到持续手法复位至石膏完全硬化,且石膏更换较上一次足旋后外展程度要有所增加[13]。第三步,经皮跟腱切断术在局部麻醉的条件下进行,以减少患儿的疼痛不适,减少哭闹,以便于术者谨慎操作,避免不必要医源性损伤,以配合临床治疗的顺利完成。最后,患儿需要佩戴矫形支具以巩固临床疗效,减少畸形复发风险。支具佩戴应根据患儿自身特点量身定做,并随着患儿的畸形矫正情况及发育状况进行不断调整,已达到最佳效果。有研究显示,CCF临床复发的主要环节在支具佩戴时期,原因包括佩戴支具的低依存性、佩戴支具不正规及佩戴方法错误等[14]。由于支具佩戴需家属在家中完成操作,故临床医生应给予科学系统的宣教指导,规范佩戴操作及佩戴时间,并定期随访,帮助调整。本研究结果显示,观察组临床疗效优于对照组,Dimeglio评分更低,复发率更低;提示与传统治疗相比,Ponseti法治疗CCF临床疗效显著、组织创伤小、远期并发症及复发少,操作更为简单[15]。
  综上所述,Ponseti法治疗CCF临床疗效显著,可有效降低Dimeglio评分,减少临床复发,促进患儿足部恢复,值得推广应用。
  [参考文献]
  [1] Radler C,Mindler GT. Treatment of severe recurrent clubfoot[J]. Foot Ankle Clin,2015,20(4):563-586.
  [2] Miller M,Dobbs MB. Congenital vertical talus:Etiology and management[J]. J Am Acad Orthop Surg,2015,23(10):604-611.
  [3] Alvarez C. Review of current methods used in the treatment of clubfoot at initial presentation and at recurrence[J].J Surg Orth Adv,2008,17(2):107-114.
  [4] 杜青,赵黎,潘少川,等. 实施健步行动--中国先天性马蹄内翻足Ponseti治疗方法推广计划的进展和思考[J].中国矫形外科杂志,2008,16(5):391-393.
  [5] Dobbs MB,Nunley R,Schoenecker PL. Long-term follow-up of patients with clubfeet treated with extensive soft-tissue release[J]. J Bone Joint Surg Am,2006,88(5):986-996.
  [6] Avilucea FR,Szalay EA,Bosch PP,et al. Effect of cultural factors on outcome of Ponseti treatment of clufeet in rural america[J]. J Bone Joint Surg-Am,2009,91(3):530-540.
  [7] Ippolito E,Farsetti P,Caterini R,et al. Long-term comparative results in patients with congenital clubfoot treated with two dif ferent protocols[J]. J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(7):1286-1294.
  [8] 毛賓尧. 足外科[M]. 北京:人民卫生出版社,1992:452.
  [9] 万梓鸣,李明,吴永乐. Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志,2010,18(17):1409-1412.
  [10] 黄殿华,潘源城,卢育南,等. Ponseti法治疗先天性马蹄内翻足的临床分析[J]. 中国继续医学教育,2019,11(18):91-93.
  [11] 李战春,管仲良. 改良Ponseti方法治疗早期先天性马蹄内翻足的神经电生理研究[J]. 浙江创伤外科,2013, 6(1):96-97.
  [12] Duffy CM,Salazar JJ,Humphreys L. Surgical versus ponseti approach for the management of CTEV:A comparative study[J]. Journal of Pediatric Orthopaedics,2013,33(3):1501-1502.
  [13] 王庆雷. Ponseti 方法治疗先天性马蹄内翻足的疗效观察[J]. 医药论坛杂志,2013,34(3):80-81.
  [14] Radler C,Mindler GT. Treatment of severe recurrent club foot[J]. Foot Ankle Clin,2015,20(4):563-586.
  [15] Shabtai L,Segev E,Yavor A,et al. Prolonged use of foot abduction brace reduces the rate of surgery in Ponseti-treated idiopathic club feet[J]. J Child Orthop,2015,9(3):177-182.
 
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