心衰治疗五步

　　心力衰竭简称心衰，指的是心脏收缩和/或舒张功能降低，使心脏的排血量减少不能满足人体代谢需要的一组临床综合征。
　　心衰病随年龄增加而增多，据《中国心力衰竭防治指南2018》（简称指南）资料，目前我国 心衰的患病率约为1.3% ， 全国大约有2千万患者 ，其中， 多数为65岁以上的老年人 ，在75岁以上的老年人中心衰的患病率达4.1%。我国每年新发心衰病约100万，成为严重影响老年人寿命及生活质量的重要疾病。
　　心力衰竭四阶段
　　心衰是心血管疾病链条中的最后一环，也是终末心脏疾病的主要临床表现。为了更好地理解心衰发生、发展过程，《指南》将心衰病程分为4个阶段，即A、B、C、D四期。
　　A期 指的是仅有心血管危险因素，但无心脏损害和心衰，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、不爱运动等， 这些因素进一步发展造成心脏受损就进入B期 。
　　B期 也只有心室肥厚、心瓣膜损害或无症状性心肌缺血等心脏损害， 病人没有任何临床症状 ，也不会引起病人重视，可通过体检及仪器检查诊断。
　　C期 就是临床心衰期。在危险因素持续作用下，心脏损害进一步加重，出现临床症状如心累、气紧、下肢浮肿等表现。 多数病人此时才会去看医生，但已错过了最佳的预防时期。
　　C期的病人经过积极治疗会暂时缓解，但不久病情会反弹，如此加重——治疗——缓解，又加重——再治疗——再缓解； 每一次病情缓解心功能均不能恢复如初，也就是说即使临时缓解了心功能也是逐年下降的 ，而且越来越差，最后进入D期。
　　D期 是终末期，心衰的最后阶段，也称难治期。进入此期的心衰，各种治疗手段效果很差， 如同＂下了滩的船＂，再难回头，生存率不足20%。
　　心衰药物治疗主要靠这七种＂武器＂:
　　利尿剂   血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）   血管紧张素受体拮抗剂（ARB）   沙库巴曲缬沙坦   β受体阻滞剂   螺内酯   伊伐布雷定
　　慢性心力衰竭治疗在临床上可分为5个步骤
　　第一步，如患者存在液体潴留，应使用 利尿剂 ，目前80%左右的患者都应使用利尿剂治疗；
　　第二步，加入 RAS抑制剂 及 β受体阻滞剂 形成治疗的＂黄金搭档＂；
　　第三步，加入 螺内酯 形成治疗＂金三角＂；
　　第四步，窦性心律患者心率增快在70次/分以上，可加用 伊伐布雷定 。仍有症状患者也可以加用 地高辛 ；
　　第五步，如在第二步中使用的是 ACEI 或 ARB ，此时可以用 沙库巴曲缬沙坦 替换ACEI或ARB。需要指出的是，近几年的一系列研究提示，该药和ACEI/ARB一样，也可以用于尚不稳定的心衰患者如出院前和出院后的早期患者，即在心衰的全程应用，且由于该药在许多方面占优，故亦可作为RAS抑制剂起始选用的药物。
　　目前抗心衰治疗的简要流程
　　初始阶段从 利尿剂 开始使用，后联合使用 三种RAS抑制剂中的一种 ，同时可以加入 β受体阻滞剂 ，这两种药物联合被称为＂黄金搭档＂。之后，如患者血钾水平和肾功能正常，可加入 螺内酯 ——形成治疗的＂金三角＂(图)。
　　图 慢性心衰治疗流程（根据2018中国心衰指南简化）
　　如经过治疗，患者仍然存在临床症状，窦性心律在70次/分以上，可加用 伊伐布雷定 。
　　如果在前面治疗中使用的是ACEI或ARB，而未使用沙库巴曲缬沙坦，那么在＂金三角＂之后，可在患者出现症状后用 沙库巴曲缬沙坦 替换ACEI或ARB。