如何制定安全有效的抗血小板方案？超详细干货，快收藏

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　双抗使用速成手册
　　抗血小板药物是治疗冠心病的基石，随着人口老龄化进程加速，冠心病患病率越来越高，而老龄患者可能患有多器官疾病，因此安全、有效使用抗血小板药物已不仅是心血管科医生的独有任务，还是其他学科同道需要掌握的技能。
　　适逢《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）发布之际，在此与大家共同学习一下抗血小板药物的使用方案，以便在临床工作中使用。
　　谈到抗血小板治疗，就离不开评估缺血和出血风险，与其这么说，倒不如说根据缺血和出血风险来决定抗血小板方案。
　　一、评估出血和缺血风险
　　当面对一名患者时，首先应根据现存资料大致了解其出血和缺血风险（表1）。同时导致高出血和高缺血风险的因素大致有4个：高龄、贫血、肾功能不全、心功能不全。
　　写到这我突然想到一个迅速记忆出血和缺血风险的窍门，供大家参考。读过鲁迅先生写的《祝福》的同学应该还记得祥林嫂这一人物，形容枯槁，严重营养不良，类似这种形象的老年女性，多合并贫血及脏器功能不全，易出血。
　　反观《灌篮高手》中的安西教练，肥头大耳，一直坐在板凳上看着球员打球，而樱木花道最喜欢拍他的下巴，这种形象的患者，多患有代谢综合征，冠脉情况也比较严重，缺血风险高。
　　表1 高出血和缺血风险初筛
　　当对患者出血和缺血风险有了大致了解之后，下一步我们需要根据患者冠心病的严重程度（稳定性冠心病或急性冠脉综合征）来决定是保守治疗还是进行血运重建[经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉搭桥术（CABG）]。此时要对患者出血和缺血风险进行细分，会用到以下3个表格（表2、表3、表4）。
　　表2主要介绍导致血栓风险因素，高血栓风险相较于中血栓风险，多了早发冠心病[<45岁或快速进展（2年内出现新病变）]、全身炎症性疾病及手术因素。
　　表3主要介绍导致出血风险因素，其中14条主要标准，6条次要标准。
　　表4是根据评分评估患者双抗时程，PRECISE‑DAPT评分是用于评估刚行PCI治疗后是否需要长时程双抗治疗，而双联抗血小板（DAPT）评分适用于已经PCI术后标准双抗12个月无出血患者，是否还需要继续双抗治疗。
　　表2 PCI患者中高危血栓时间风险评估（欧洲心脏病协会）
　　表3 高出血风险学术研究联合会（ARC‑HBR）定义的PCI高出血风险标准
　　表4 用于双抗持续时间决策的风险评分
　　看到表3、4后，大家肯定会非常郁闷，这么大的表格，还有评分，怎么能迅速掌握呢？其实表格的内容我们大致了解一下就行，因为工程师已将这些评分做成了计算器（图1、2、3），将患者相关指标输入进去，结果瞬间出现，是不是很方便？
　　图1 ARC‑计算器
　　图2 PRECISE‑计算器
　　图3 计算器
　　二、制定安全、有效的抗血小板方案
　　本《共识》分别介绍了慢性冠脉综合征（是否行血运重建）、急性冠脉综合征（是否行血运重建）、（溶栓治疗）、术后拟行非心脏外科手术及非瓣膜性心房颤动患者双抗治疗方案，因表格篇幅太大，现将流程图展示一下（图4）。
　　图4 流程图
　　首先要熟练掌握出血和缺血的风险因素，并会使用相关计算器，然后根据出血和缺血风险高低，制定双抗方案。
　　1、如使用单抗，首选阿司匹林（75~100mg qd），不耐受或禁忌使用P2Y12受体抑制剂。
　　2、中至高缺血风险不伴高出血风险，无论慢性冠脉综合征、急性冠脉综合征还是患者，均建议阿司匹林+P2Y12受体抑制剂至少12个月，慢性冠脉综合征患者可使用氯吡格雷（负荷量300~600mg，维持量75mg qd），如果冠脉病变复杂或急性冠脉综合征患者，术前、术后均建议使用替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg bid）。标准双抗12个月后改为阿司匹林+替格瑞洛（60mg bid）。
　　3、生物可吸收支架术后双抗[阿司匹林+氯吡格雷（负荷量300~600mg，维持量75mg qd）或替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg bid）]至少12个月。
　　4、慢性冠脉综合征药物涂层球囊术后双抗1~3个月，后长期阿司匹林治疗。
　　5、高出血风险患者，慢性冠脉综合征患者术后建议双抗1~3个月，急性冠脉综合征非血运重建患者建议双抗至少1个月，而患者建议双抗3~6个月，首选保留阿司匹林。
　　6、对于因行溶栓治疗患者，推荐阿司匹林+氯吡格雷使用12个月，如年龄≥75岁，氯吡格雷不用负荷量。但如果年龄<75岁，如缺血风险高或后续行溶栓后，使用阿司匹林+替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg bid）。
　　7、因为抗血小板药物增加术中出血，而外科手术本身会增加缺血事件，因此对于择期行非心脏外科手术患者，需要权衡利弊。术前3天停用替格瑞洛，5天停用氯吡格雷。
　　对于术后患者，如外科手术出血风险低，维持阿司匹林，术后尽快恢复原来抗血小板方案。而当手术不是很紧急，尽量双抗1个月后进行，此时停用P2Y12受体抑制剂比较安全。
　　近期存在高缺血风险患者，择期外科手术尽量推迟至6个月后。既然提到外科手术的出血风险，那么请看表5。虽然是这样，但现实情况并不尽如人意，我就曾遇到好几个术后患者因为要拔牙而不得不停用抗血小板药物。只能是一声叹息！
　　表5 常见手术或有创操作的出血风险
　　8、以前临床上我们对于非瓣膜性房颤合并患者通常阿司匹林+氯吡格雷+利伐沙班（2.5mg bid），1个月后改为氯吡格雷+利伐沙班（15mg qd），12个月后改为利伐沙班（20mg qd）。
　　本《共识》指出卒中高危患者，三联药物使用1周，如缺血风险高可使用至1个月，如支架血栓风险高，考虑新型口服抗凝药+替格瑞洛双联治疗替代阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药三联治疗。12个月后终止抗血小板治疗，后长期口服抗凝药物。
　　本文干货丰富，需要我和大家一起反复学习，才能熟练掌握。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：英硕
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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