2021亚洲抗凝论坛房颤抗凝迈入NOAC时代，疗效和安全性如何兼顾？

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　＂亚洲抗凝论坛＂成都站圆满落幕，该如何选择有效又安全的抗凝药物呢？
　　1.RE-LY研究结果表明，两种剂量达比加群在房颤患者和广泛的患者亚群中具有良好的安全性和有效性。
　　2.依达赛珠单抗的上市使达比加群成为中国唯一拥有特异性逆转剂的新型口服抗凝药（NOAC），也为达比加群的临床应用提供了重要的安全保障。
　　3.与传统三联抗栓方案相比，房颤患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后采用两种不同剂量达比加群双联抗栓方案可显著降低国际血栓与止血学会（ISTH）所定义的大出血和临床相关非大出血事件，且不增加缺血事件。
　　4.《2018CHEST房颤抗栓治疗指南》指出，亚洲房颤人群可考虑优选阿哌沙班*、达比加群和艾多沙班。
　　*目前我国未批准阿哌沙班用于房颤卒中预防
　　为促进高水平的学术交流，携手推动房颤抗凝管理的规范化，为医生和患者提供更为有效、安全、方便的抗凝治疗选择，勃林格殷格翰公司搭建的2021年＂亚洲抗凝论坛＂成都站已于2021年7月24日在天府之国——成都圆满落幕。
　　本次＂亚洲抗凝论坛＂特邀首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授、成都市第三人民医院老年医学中心主任吴镜教授和四川省人民医院神经内科副主任余能伟教授担任主席并开场致辞。
　　左右滑动查看更多（从左至右：马长生教授、吴镜教授、余能伟教授）
　　重庆市人民医院心血管内科主任冉擘力教授、四川大学华西医院心脏内科郑翼教授、台北荣总新药临床试验中心主任江晨恩教授和西安交通大学附属第一医院范力宏教授就房颤合并冠心病的抗凝策略、房颤抗凝的全程管理等进行了精彩的主题分享，并结合实践进行经验探讨。在此将2021年＂亚洲抗凝论坛＂成都站的精彩内容总结如下，以飨读者。
　　会议现场
　　泰毕全是目前中国
　　唯一拥有特异性逆转剂的NOAC
　　冉擘力教授进行了＂达比加群树立抗凝治疗安全性和有效性标准＂的主题演讲。冉擘力教授指出，随着人口老龄化，预计在不久的将来，房颤的全球负担将急剧增加，如果不使用口服抗凝药（OAC），到2050年，亚洲将有近290万房颤相关性卒中患者[1]。
　　冉擘力教授
　　在NOAC之前，华法林和阿司匹林是房颤患者预防卒中的唯一可用的治疗选择。NOAC的问世给房颤抗凝带来了更多选择，NOAC降低房颤患者发生卒中或体循环栓塞（SE）的疗效与华法林相当甚至更优，且安全性更佳。
　　冉擘力教授表示，RE-LY研究[2,3]结果表明，两种剂量达比加群在房颤患者和广泛的患者亚群中具有良好的安全性和有效性（图1）。
　　图1 与华法林相比，两种剂量的达比加群均与显著性获益相关
　　此外，在心脏病患者中，包括接受消融或PCI后的患者，大量循证证据已经证实了两种剂量达比加群良好的安全性[4,5]。冉擘力教授指出，达比加群是低出血风险的NOAC，是中国唯一拥有特异性逆转剂的NOAC。
　　房颤合并冠心病：
　　全面兼顾抗凝和抗栓，抗凝首选NOAC
　　郑翼教授进行了＂房颤合并冠心病的抗栓治疗策略＂的主题报告。郑翼教授指出，2020年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南提出了房颤患者的ABC综合管理路径[6]。
　　郑翼教授
　　其中A是指抗凝预防卒中，可见抗凝在房颤卒中预防中的重要作用。众多的流行病学研究显示房颤合并冠心病比例高，抗凝、抗血小板治疗方案均须重视，并根据患者情况制定个体化抗栓治疗方案。
　　房颤合并冠心病时应尽量缩短三联抗栓治疗时间，稳定后长期抗栓治疗以抗凝为主。在抗凝药物选择方面，如果患者符合NOAC使用条件，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂（VKA），用于与抗血小板药物联合治疗[6]。
　　郑翼教授表示，RE-DUAL PCI研究[4]结果证实了两种剂量达比加群双联治疗方案与华法林三联疗法在房颤患者PCI术后的安全性和有效性。
　　研究结果显示，两种不同剂量达比加群双联抗栓方案（达比加群110mg bid+P2Y12 抑制剂；达比加群150mg bid+P2Y12抑制剂）比传统的三联抗栓（华法林+双联抗血小板）可显著降低ISTH所定义的大出血和临床相关非大出血事件（图2）。3组间脑卒中、心肌梗死、心血管死亡事件、非预期血运重建复合终点发生率差异无统计学意义。
　　图2 与三联抗栓相比，两种剂量达比加群双联抗栓降低出血风险
　　安心抗凝，特异性逆转剂开启房颤抗凝新时代
　　范力宏教授进行了＂口服抗凝药的意外及紧急出血的规范管理＂的主题报告。
　　范力宏教授
　　范力宏教授指出，抗凝是把双刃剑，降低房颤患者卒中风险的同时也容易导致出血。接受抗凝治疗的患者可能发生跌倒、紧急外科手术和大出血等意外情况，在这些情况下我们需要紧急逆转抗凝作用。
　　对于发生紧急出血的患者，如何尽快终止出血并且不增加栓塞是需要解决的关键问题。然而，在没有特异性逆转剂之前，如患者发生紧急出血，应对措施极为复杂，应根据患者出血的严重程度采取不同应对措施。
　　《2018欧洲心律学会（EHRA）房颤患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药实践指导》对不同择期手术NOAC停药时间进行个体化推荐[7]。但如果发生意外事件，需要紧急手术或操作，例如急性脑卒中需要紧急溶栓的情况，建议的停药时间窗就无法满足临床需要，需更快地逆转抗凝过程。
　　范力宏教授表示特异性逆转剂能快速、有效、持续地逆转抗凝作用，很大程度上完善了患者抗凝治疗管理的路径，为医生及患者提供了安全性保障。
　　RE-VERSE AD研究[8]结果显示，紧急情况下，依达赛珠单抗可快速、有效逆转达比加群的抗凝作用（图3）。2018年，依达赛珠单抗在中国上市使达比加群成为目前中国唯一拥有逆转剂的NOAC，为达比加群的临床应用提供了一项重要安全保障。
　　图3 RE-VERSE AD研究两组达比加群抗凝活性逆转结果
　　以循证为基础，亚洲房颤患者抗凝首选NOAC
　　江晨恩教授通过线上的形式进行了＂房颤抗凝的全程管理＂的主题报告。江晨恩教授指出在循证医学的金字塔中，随机对照研究（RCT）是非常高端的证据来源。2009年至2014年间发布的4项RCT研究（RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE和ENGAGE）奠定了NOAC在房颤抗凝中的重要地位。
　　江晨恩教授线上分享
　　此外，一项纳入4项RCT研究亚洲人群的荟萃分析结果显示，与非亚洲人相比，接受NOAC治疗的亚洲人群临床获益更显著，安全性更佳[9]。因此，认为NOAC特别适用于亚洲人群。
　　尽管不同NOAC之间尚缺乏头对头随机对照研究，但不同NOAC与华法林的头对头随机对照研究结果显示，在亚洲人群中，仅利伐沙班较华法林未能显著降低亚洲房颤患者大出血风险，因此《2018CHEST房颤抗栓治疗指南》指出亚洲房颤人群可考虑优选阿哌沙班、达比加群和艾多沙班[10]。
　　江晨恩教授指出，尽管ATLAS TIMI-51研究[11]显示利伐沙班可降低急性冠状动脉综合症（ACS）患者不良心血管事件风险，但ATLAS TIMI-51研究失访率高达7.2%（RCT要求失访率＜1%），失访患者数为1117例，超过主要终点患者总数（1002例），这导致结果出现重大偏差。
　　此外，对于房颤患者PCI术后抗栓治疗，PIONEER AF-PCI研究[12]中，采用了减量利伐沙班（15mg）方案，结果显示，利伐沙班组缺血性卒中发生率高于华法林组（图4）。因此，PIONEER AF-PCI研究中抗栓方案的合理性和科学性有待进一步考证，同时也提示为了预防卒中，抗凝药物剂量不能减少。
　　图4 PIONEER AF-PCI研究缺血性卒中发生率
　　此外，江晨恩教授还基于目前最新的循证证据并结合自己的临床经验，对稳定性冠心病合并房颤、缺血性卒中后患者的抗凝治疗、老年房颤患者、心衰合并房颤、慢性肾脏病合并房颤等不同房颤人群的抗栓治疗策略进行了精彩分享。
　　会议最后，吴镜教授对本次会议进行了总结。她表示，本次会议邀请到顶级专家讲者，为我们献上了一场高质量的学术盛宴。
　　通过本次会议，我们进一步深刻地认识到更加理性、更加个体化、更加优化的抗凝治疗策略的重要性。抗凝方案应选择证据充分，既有效又安全的抗凝药物。
　　参考文献：
　　[1]Antonio Di Carlo,et al. Europace. 2019 Oct 1;21(10):1468-1475.
　　[2]Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2009;3611139-1151.
　　[3]Connolly SJ,et al. N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1875-6.
　　[4]Christopher P Cannon,et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.
　　[5]Hugh Calkins,et al. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1627-1636.
　　[6]Hindricks G,et al. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
　　[7]Jan Steffel,et al. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330-1393.
　　[8]Charles V Pollack Jr,et al. N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):431-441.
　　[9]Kang-Ling Wang,et al. Stroke. 2015 Sep;46(9):2555-61.
　　[10]Gregory Y H Lip,etal. Chest. 2018 Nov;154(5):1121-1201.
　　[11]Mega JL, et al. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19.
　　[12]Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434.
　　审批编号：PC-CN-102545，有效期：2022年8月11日
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