ACS患者在临床上该如何进行血脂管理？丨SCC2021

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　通常情况下，ACS患者再次发生心血管疾病的风险极高
　　急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所致的心脏急性缺血综合征。
　　通常情况下，ACS患者再次发生心血管疾病的风险极高，部分患者被《欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》中被列为＂极高危＂，在《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》中更是被列为＂超高危＂！
　　因此，ACS患者必须要进行强化降脂治疗并严格管理血脂。可是，临床上如何操作才是规范的呢？
　　在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，来自中山市人民医院心内科的袁勇教授就这个问题为我们解读了最新版《ACS患者血脂管理临床路径专家共识》的新亮点与新建议。
　　袁勇教授分别从调脂干预靶目标、常用降脂药物、ACS降脂治疗推荐和患者教育这四个方面进行讲解，一起看看！
　　ACS患者血脂应控制到多少？
　　袁勇教授强调＂1450＂原则，即对于合并高风险因素的ACS患者，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平＜1.4mmol/L（55mg/dL）且较基线水平降幅≥50％。
　　高风险因素包括：
　　（1）复发的动脉粥样硬化性心血管（ASCVD）事件
　　（2）冠状动脉多支血管病变
　　（3）糖尿病
　　（4）心、脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病
　　（5）LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dL）
　　同时建议对ACS患者脂蛋白a[Lp（a）]水平进行筛查，Lp（a）升高者［Lp（a）≥30mg/dL（60nmol/L）］应进行血脂管理。
　　常用降脂药物有哪些？各自又有何特点？
　　袁勇教授指出临床常用的降胆固醇药物包括三大类：他汀类、胆固醇吸收抑制剂类（依折麦布）和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）抑制剂，其作用机制及不良反应如图1所示。
　　图1常用三大类降胆固醇药物比较图示
　　不同种类的降脂药物作用机制不同，其降脂幅度也不尽相同。
　　高强度他汀LDL-C降低幅度最高可以达到50%，而本次共识特别强调的PCSK9抑制剂，其LDL-C降低幅度均在50%以上，PCSK9抑制剂+高强度他汀+依折麦布三者连用，LDL-C降低幅度可达到85%。
　　图2 不同治疗方案的LDL-C的平均降幅比较
　　传统降脂药物均存在不同方面的局限性。
　　他汀类为临床医生所熟知的＂他汀6原则＂，即他汀类药物剂量翻倍，但其降脂效果仅增加6%，同时强化他汀治疗方案会导致肌痛、肝功能异常等副作用发生率增加。
　　图3 他汀类降脂药物局限性
　　而依折麦布作为他汀类药物的补充，对于冠心病危险因素[如Lp（a）]的水平降低作用较小。
　　图4 依折麦布局限性
　　唯有PCSK9可突破现有降脂困境！
　　全球范围内获批上市的PCSK9抑制剂仅有阿利西尤单抗、依洛尤单抗两种，其出现对心血管治疗领域具有重大意义。
　　阿利西尤单抗是目前唯一具有降低全因死亡风险的PCSK9抑制剂，可显著降低近期ACS患者主要心血管不良事件（MACE）风险15％，与全因死亡风险下降15％相关。
　　图5 阿利西尤单抗可降低ACS患者MACE事件与全因死亡风险
　　同时不论是否有血运重建史，阿利西尤单抗均减少再次血运重建风险。
　　图6 阿利西尤单抗相关研究结果图示
　　对于传统降脂药物降脂幅度的局限性，阿利西尤单抗可以显著降低近期ACS患者LDL-C水平达61％，基于《2019欧洲心脏病学会（ESC）血脂指南》，阿利西尤单抗组达标率高达94.6％。
　　图7 阿利西尤单抗降LDL-C结果图示
　　ACS患者如何降血脂？
　　现有指南对极高危人群早期强化降脂及血脂目标值提出更严格的要求，袁勇教授特别指出最新指南对于2年内发生≥2次MACE事件的患者，推荐LDL-C水平＜1.0mmol/L且较基线水平降幅≥50％，此类患者需联合PCSK9抑制剂才能达标。
　　图8 现有指南对于ACS患者降脂目标
　　对于ACS合并高风险因素患者要求应在入院24小时内检测血脂水平，根据LDL-C的水平及院前是否服用他汀类药物进一步指导用药，降脂治疗4-6周后复测血脂水平，再次根据LDL-C的水平进行调整，其具体流程如图9所示。
　　图9 ACS患者血脂管理流程
　　而对于ACS患者未合并高风险因素降脂治疗同样根据入院时LDL-C水平及是否服用他汀类药物，进一步指导治疗。
　　（1）入院时LDL-C＜1.8mmol/L，若入院前规律服用他汀（4周及以上），建议加强饮食等生活方式干预，同时根据实际况调整用药；若未规律服用他汀建议给予他汀治疗。
　　（2）LDL-C在1.8mmol/L-3.4mmol/L范围者，若入院前规律服用他汀，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或PCSK9抑制剂）；若未规律服用他汀则给予他汀单药治疗。
　　（3）LDL-C＞3.4mmol/L者，建议他汀单药或者他汀联合PCSK9抑制剂和/或依折麦布。
　　常用降脂药物有哪些推荐？
　　一般推荐中等强度他汀为我国ACS患者血脂管理的常用给药强度，他汀剂量翻倍只能带来额外6％LDL-C降低，且发生不良反应风险较高；对于联合用药患者，应随访时常规监测检测肝酶，肌酶升高的情况；
　　而对于Lp（a）升高［Lp（a）≥30mg/dL（60nmol/L）］，且LDL-C≥1.8mmol/L的患者，已规律使用他汀仍未达标，可优先联用PCSK9抑制剂治疗，对于PCSK9抑制剂推荐阿利西尤单抗或依洛尤单抗；
　　对于合并甘油三脂升高患者，推荐使用贝特类，烟酸类或者ω-3脂肪酸药物用以降低甘油三酯。
　　降脂药物应使用多长时间？如何调整？
　　降脂以及预防事件再发需长期持续用药。ACS事件发生后，长期将LDL-C控制在靶目标以下，可以带来显著的心血管获益。
　　当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4-6周内复查血脂水平，并依据达标情况再次调整治疗方案；如血脂检查LDL-C水平＜0.4mmol/L，应依据实际情况调整用药，并且密切关注血脂变化情况；停药时，应根据各种药物降低LDL-C幅度考虑停药顺序。
　　如何进行患者教育及随访？
　　袁勇教授提出该指南的一个亮点在于对患者教育及随访的关注：
　　应告知患者和/或陪护人员血脂管理的重要性，尤其是快速地、较大幅度地降低LDL-C水平的临床意义；为预防再发心血管事件而合理制定血脂降脂策略。
　　另外要求ACS患者出院后每隔4-6周进行一次随访；此后，若无特殊情况且血脂达标可改为6-12个月随访一次；出院1年后，每年随访一次；随访检查项目主要包括血脂、肝功能、肌酸激酶等。
　　出院时可结合数字化平台对患者进行随访登记，制定随访计划，并告知患者复诊时间。
　　总结
　　会议的最后，袁勇教授对讲解内容进行小结：
　　（1）我国ACS疾病负担沉重，ACS患者血脂达标率低，需强调强化降脂及预防再发心血管事件的必要性；
　　（2）合并高风险因素的ACS患者LDL-C目标更为严格，并建议对ACS患者Lp（a）水平进行筛查和管理对于合并高风险因素的ACS患者，当既往的治疗方案不足以将LDL-C降至目标水平时，建议可联合使用PCSK9抑制剂进行降脂治疗，其中阿利西尤单抗是目前唯一降低全因死亡风险的PCSK9抑制剂；
　　（3）ACS患者院后应积极随访，并做好对应的患者教育工作。
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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