易漏诊误诊的主动脉夹层如何诊治？

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　3大病例实战，掌握8大临床表现！
　　主动脉夹层是心血管中比较危险的一种疾病，在20年前发病比较少，很多基层医生都不认识。经过近10年的发展，主动脉夹层都不断曝光在各大媒体，死亡率非常高，被广大基层医生所认识，那遇到＂人体炸弹＂我们该如何应对呢？
　　小界特意邀请自华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管外科的副主任医师郑智医生，制作了本期课程《易漏诊、误诊的主动脉夹层如何诊治？》，为我们详细讲解主动脉夹层的相关知识。
　　一、主动脉夹层的历史
　　1761年 Morgagni首次提出主动脉外膜下血肿的概念。
　　1822年 Shekelton提出了伴远侧主动脉再入口的主动脉＂双桶结构＂：最早的真假腔概念。
　　1826年 Laennec首次提出了夹层动脉瘤这个概念。
　　1830年 Elliotson提出升主动脉为发生夹层的最常见部位，内膜撕裂常是横向，而外膜破裂则呈纵向。
　　1838年 Penneck报道了世界上首例主动脉夹层病例。
　　1855年 Swain报道了第1例生前得以诊断的病例，在此之前所有夹层病例都是通过尸检诊断的。
　　二、主动脉夹层的概况
　　主动脉夹层与主动脉壁间血肿（或叫壁内血肿）和主动脉穿透性溃疡一起合称为急性主动脉综合征。
　　1.主动脉夹层的发病原因
　　如果将主动脉比喻成长江，那么主动脉的疾病就像是长江的决堤。发病因素主要有以下：
　　(1)水位太高：高血压、血压波动过大。
　　(2)大堤质量太差：动脉硬化、粥样斑块、高血脂、马凡综合征。
　　2.主动脉夹层的七大易感人群
　　（1）高血压人群。
　　（2）肥胖人群。
　　（3）脾气急躁者。
　　（4）不良生活习惯者。
　　（5）妊娠。
　　（6）某些遗传性疾病、先天性疾病导致主动脉壁本身有病变。
　　（7）外伤性主动脉夹层、医源性主动脉夹层。
　　3.高发季节及时间特征
　　如图所示，秋季和冬季是主动脉夹层的高发时间。而对于一天来说，晚上5-6点是主动脉夹层的高发时间。
　　三、主动脉夹层的临床表现
　　1.疼痛：见于90%的夹层患者。
　　特点:
　　突发：一开始即达高峰。
　　剧烈：病人辗转不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛。
　　持续：可持续数天。
　　移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼痛部位发生移动。
　　伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。
　　2.血压变化：
　　大部分血压升高。
　　部分患者可出现低血压，可能与心包填塞有关。
　　双上肢血压不一致。
　　3.神经系统：
　　谵妄、晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致。
　　脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、缺血性下肢瘫痪等。
　　4.呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽。
　　5.消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、甚至伴有消化道出血表现。
　　图：来自郑智主任课程视频截图
　　6.泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。
　　图：来自郑智主任课程视频截图
　　7.腰痛症状误诊为椎间盘突出。
　　图：来自郑智主任课程视频截图
　　8.下肢缺血症状：下肢股动脉缺血、下肢淤青、足背动脉搏动消失。
　　看完临床表现，接下来学习一个案例，加深一下对主动脉夹层掌握：
　　女性，50岁，＂突发腹痛5小时＂急诊就诊，5小时前在家晚饭后突发腹痛，上腹部为主，伴恶心、无呕吐、无腹泻既往有高血压史。查体：体温37.8℃，双上肢血压不一致，左上肢100/80mmg，右上肢170/90mmHg，心率100次/分，氧饱和度99%，全腹软、无压痛、反跳痛。
　　血常规：白细胞13*10/L，粒细胞85%，血生化正常，心梗标志物正常，胰腺淀粉酶升高，但没达到诊断胰腺炎的指标心电图：窦性心律，正常。
　　初步诊断：急腹症（鉴别诊断：胰腺炎？消化性溃疡伴穿孔？胆结石？肾结石？阑尾炎？）、主动脉夹层？、妇科疾病？。
　　增强CT可见如图所示腹主动脉夹层：
　　图：来自郑智主任课程视频截图
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