脂肪肝那些事（一）

　　脂肪肝也叫脂肪性肝病，分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝指长期大量饮酒导致的肝慢性损伤，包括一系列病变：脂肪变性，酒精性脂肪性肝炎，酒精相关性肝纤维化和肝硬化。
　　这一点很好判断，就是长期大量饮酒引起，何为大量饮酒，男性饮酒折合乙醇量>30 g/d（ >210 g/周），女性 >20 g/d （ >140 g/周）。 酒精的克数怎么计算？g=ml *度数*0.8，比如，2两52度的白酒，就是100ml*0.52*0.8=41.6克。那么，每天30g52度的白酒就是72毫升，差不多一两半，一周210克52度的白酒就是504毫升，差不多就是一斤。排除过量饮酒和其他明确的因素（如病毒性肝炎等）得了的脂肪肝就是非酒精性脂肪肝。很多人得的就是非酒精性脂肪肝，所以，我今天着重谈谈非酒精性脂肪肝。
　　非酒精性脂肪性肝病的概况及危害
　　非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是指一些损肝因素所致的肝细胞内脂肪沉积的一种疾病，这些损肝因素不包括过量饮酒和其他明确的因素（如病毒性肝炎等）。这种疾病中的一部分最终会发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌，所以才引起我们的重视。这类疾病包括了单纯的肝脂肪变性（ＮＡＦＬ）和非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ），后者比前者严重。
　　胰岛素抵抗（ＩＲ）是非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）主要的危险因素。
　　非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的患病率的上升与中心性肥胖、２型糖尿病、 代谢综合征（ＭＳ）患病率上升相一致，同时也与代谢综合征（ＭＳ）及糖代谢异常／２型糖尿病密切伴随，到底有多密切呢？在已诊断的２型糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的患病率约为５７％ ～ ８０％ 。
　　此外，更吓人的是，２型糖尿病的患者非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）的形成和肝纤维化的进展会加速。有研究显示２型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）高达７８％、进展性肝纤维化占５０％。最近还有研究采用无创影像学检测方法证实，２型糖尿病患者中存在明显肝纤维化者达到１７％。
　　怎么知道得了非酒精性脂肪性肝病？
　　要同时满足下面几个条件：
　　2.1临床特征：
　　可无症状。部分可出现乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等症状及体征，常伴有超重／肥胖，可以伴有内分泌代谢疾病和代谢综合征（ＭＳ）其他组分表现。
　　2.2饮酒量：
　　男性饮酒折合乙醇量 <30 g/d（ <210 g/周），女性 <20 g/d （ <140 g/周）。计算方法见文章开始部分描述。
　　2.3排除引起非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）或肝酶升高的其他肝病：
　　病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、乳糜泻、肝豆状核变性、α－1抗胰蛋白酶缺乏等慢性肝病，以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病。对于肝酶异常的ＨＢｓＡｇ 阳性患者，若其血清ＨＢＶ ＤＮＡ滴度＜检测下限、且存在代谢危险因素时，其肝酶异常更有可能是非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）。
　　2.4除外服用可能导致脂肪肝的药物：
　　糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺、氨碘酮、丙戊酸钠、奥氮平等。
　　2.5肝酶学检查：
　　ＡＬＴ和ＡＳＴ可轻度升高，通常在正常上限1.5～２倍。没有其他原因可以解释的肝酶轻度异常可以考虑非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的诊断。肝酶升高至正常上限２～３倍，强烈提示非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）。但仅靠ＡＬＴ和ＡＳＴ诊断可能会低估非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）的诊断，因为很多情况下非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）患者肝酶仍在正常范围。另外，在疾病的发展过程中肝酶可能出现波动，甚至在肝硬化阶段可以正常。
　　2.6影像学检查：
　　是诊断非酒精性脂肪性肝病的主要辅助检查。
　　2.6.1定性诊断：
　　①腹部超声检查（临床最常用）：根据亚太地区ＮＡＦＬＤ诊疗指南，经腹部超声检查具备以下异常表现２项以上者可诊断为脂肪肝：
　　（ａ）肝脏近场回声增强，远场回声减弱；
　　（ｂ）肝脏实质回声致密，强于肾脏实质；
　　（ｃ）肝内血管和胆道结构显示不清。
　　②ＣＴ检查（非常规检查）：非增强ＣＴ腹部成像显示肝脏ＣＴ值降低，可以提示脂肪肝。但该检查灵敏度差，有辐射伤害，临床上不用于常规脂肪肝诊断。
　　③磁共振影像检查（不使用）：价格高，价值不优于超声检查。
　　2.6.2定量诊断：
　　①1H磁共振波谱分析CH magnetic resonance spectroscopy, 1H - MRS） ：目前，１Ｈ － ＭＲＳ已作为无创定量肝脏脂肪含量的 ＂金标准＂应用于临床研究。
　　②标准化超声定量肝脏脂肪含量方法：适合于无条件购置仪器的基层单位进行肝脏脂肪含量的筛查，在临床具有很好的实用性和可推广性。
　　③FibroScan或FibroToch检查：ＣＡＰ能够检出５％以上的肝脂肪变，可以区分轻度肝脂肪变与中－重度肝脂肪变。
　　④MRI实时弹性成像 （MRE） ：ＭＲＥ是利用磁共振技术检测肝脏组织弹性信息，从而对肝脏纤维化进行无创评估，单位以ｋＰａ表示，对ＮＡＦＬＤ患者肝硬化的阴性预测值较ＶＣＴＥ高。
　　2.7肝活组织病理诊断：
　　镜下肝细胞大泡性或以混合性为主的脂肪变性面积≥５％是病理学诊断ＮＡＦＬＤ的必要条件。
　　依据肝组织脂肪变性是否伴有炎症反应和纤维化，非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）可分为：单纯的肝脂肪变性（ＮＡＦＬ）、非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）、非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）相关性肝硬化。肝活组织病理检查是目前区分单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）的唯一可靠方法。
　　2.7.1单纯的肝脂肪变性（ＮＡＦＬ）：
　　可表现为：
　　①单纯脂肪变性（大泡性为主），
　　②脂肪变性合并肝小叶或门管区（汇管区）炎症，但不伴有气球样变性，
　　③脂肪变性合并气球样变性，但不伴有肝小叶或门管区炎症。
　　2.7.2非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）：
　　主要表现为肝细胞脂肪变性、肝小叶炎症、气球样变性。非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）的其他组织学特征包括门管区炎症、多形核白细胞浸润、Ｍａｌｌｏｒｙ小体、凋亡小体、巨大线粒体等，但不是诊断非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）所必需。
　　2.7.3非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）相关肝硬化：
　　主要表现为肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有无界面性肝炎，分为活动性和静止性。
　　非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的临床诊断通常无需肝活组织检查证实。建议在以下几种情况可以进行肝活组织检查：
　　（１）非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）和进展性纤维化的高危非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）人群；
　　（２）临床疑诊非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）但需要排除合并其他慢性肝病和明确脂肪肝病因的患者；
　　（３）用于临床研究。
　　综上所述，实际工作中，喊病人做肝组织穿刺有点黑人，肝组织学诊断难以获得，所以非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）工作定义为：肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可以解 释；和（或）有ＭＳ相关组分的患者出现不明原因的血清ＡＬＴ 和（或）ＡＳＴ、ＧＧＴ持续增高半年以上。减重和改善ＩＲ后，异常肝酶谱和脂肪肝影像学改善或恢复正常者可以明确非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的诊断。
　　作者：全科张航医生（一个有温度的医生）
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