过敏体质常见病支气管哮喘的中医治疗

　　一、主要病机——特禀体质，肺气郁闭
　　（一）病因
　　1.内因——过敏体质，宿痰伏肺
　　哮喘病人发作时多与食用鱼虾等过敏食物，吸入冷空气、花粉、烟尘、异味气体有关，而且多数病人还兼有其他过敏性疾病；结合现代医学认为哮喘是由IgE介导的Ⅰ型变态反应的认识，因此过敏体质是哮喘发作的内因之一。
　　病人哮喘发作时以喉中哮鸣有声、喘息气急、胸闷咳痰为主要表现，缓解期也表现为痰多、咳痰等症状，可见哮喘患者无论在发作期还是缓解期都有痰湿蕴肺，即中医的＂宿痰＂，当宿痰遇到外邪（致敏原）激发即引发哮喘，痰气相击则喉中痰鸣。因此宿痰伏肺是哮喘发作的又一内因。
　　2.外因——感受外邪，情志失调
　　哮喘病人发作时多由于食用鱼虾等过敏食物，吸入花粉、冷热空气、烟尘、异味气体，或者心情抑郁、急躁易怒而诱发。因此感受外邪、情志失调是哮喘发作的诱因。
　　（二）病机——特禀体质，肺气郁闭
　　通常将哮喘分为寒哮和热哮，虽然如此，但临床上病人以热哮居多，即使病人因寒邪诱发而发病，也多表现为口苦、口干、口渴、苔黄、脉数等肺热内蕴之象。盖因哮喘病人宣肺开表的能力减弱，感受风寒之邪后容易郁而化热，壅遏于肺，导致肺中热盛，气逆津伤而引发哮喘。病人发作时胸膈满闷、呼吸急促，甚至喘息不能平卧等表现，也是肺气郁闭失于宣发肃降的表现，因此认为肺热内蕴、肺气郁闭是哮喘发作期的主要病机。
　　二、主方——脱敏定喘汤
　　根据以上哮喘病因病机的认识，结合临床用药的反复实践，形成了以脱敏定喘汤为基础方，根据兼夹症状或疾病以及病人体质进行加减用药治疗思路。
　　（一）主方分析
　　【药物组成】炙麻黄，杏仁，生石膏（先煎），炙甘草，乌梅，蝉蜕，金荞麦，黄芩，百合。水煎服，一日2次。
　　【功效主治】清热化痰，宣肺平喘，抗过敏。主要治疗肺热内蕴、肺气郁闭所致的支气管哮喘。
　　【组方思路】本方是以麻杏石甘汤为主方加味而成。①麻杏石甘汤清肺平喘：麻杏石甘汤出自《伤寒论》，是治疗肺热咳喘的基础方。哮喘发作期以喘逆气急，甚至鼻翼扇动、口干口渴、苔薄黄、脉数等肺热内蕴证为主证。因此选用麻杏石甘汤辛凉宣泄、清肺平喘。麻黄辛温宣肺开表使里热外达以平喘，兼散表邪；石膏辛寒清泄肺热，兼透热生津；杏仁肃降肺气以助麻黄平喘逆；炙甘草调和药性兼止咳。②乌梅、蝉蜕抗过敏：过敏体质是哮喘发病的内因，因此在治疗哮喘时一定要兼顾过敏体质。现代药理研究发现，乌梅、蝉蜕具有抗过敏的作用。另外乌梅还可以敛肺平喘，生津止渴；蝉蜕祛风止痒，宣肺利咽，缓解咽痒咽干等不适症状。③金荞麦清肺化痰，百合养阴润肺：金荞麦辛凉，归肺经，既可清热解毒，又能清肺化痰、排脓祛瘀。百合甘寒，归心肺经，能够养阴润肺、清心安神。支气管哮喘患者由于肺热壅盛，极容易耗伤肺阴，因此用百合清养肺阴，缓解病人的咽干口渴症状。
　　（二）加减变化
　　1．辨症 加减
　　（1）兼有痰多色白者，加苏子，莱菔子，白芥子。
　　（2）痰黄黏稠 者，加黄芩，浙贝。
　　（3）咳喘剧烈，呼吸急促困难者，加射干，地龙。
　　（4）病久入络，舌下静脉怒张、口唇紫暗者，加当归，桃仁。
　　（5）呼多吸少、肾不纳气者，加沉香。
　　（6）兼有口干口渴者，加麦冬，玄参，生地。
　　2．辨病加减
　　（1）兼有变应性鼻炎者，加辛夷，或细辛，苍耳子，鹅不食草等。
　　（2）兼有变异性咳嗽者，加杏仁，桔梗，青黛，百部。
　　（3）兼有荨麻疹者，加茜草，紫草，旱莲草，白鲜皮，地骨皮，冬瓜皮。
　　3．辨体加减
　　（1）气虚体质，经常气短、恶风、容易感冒者，加黄芪，白术，防风益气固表。
　　（2）过敏体质，加无柄灵芝，制首乌改善过敏体质。
　　三、病例分析
　　例1　成年人支气管哮喘案
　　李某，女，33岁。2018年11月8日初诊。
　　主诉：过敏性哮喘5年。
　　现病史：患者5年前闻烟油味后出现哮喘，住院治疗后缓解。后每遇冷热刺激、油烟味而发作，常于夜间2～5点发作，需喷万托林2～3次方能缓解。中西医治疗无效，仍反复发作。查致敏原对风尘螨、尘土螨、室内空气螨四级过敏。咳黄痰，口干；纳可，二便调。舌质淡红，苔薄黄，脉滑数。
　　既往史：变应性鼻炎、荨麻疹。
　　家族史：大伯及奶奶有过敏史，卒于肺气肿。
　　诊断：支气管哮喘。
　　治法：清热化痰，宣肺平喘，抗过敏。
　　处方：炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏（先煎）30g，炙甘草6g，乌梅15g，蝉蜕10g，金荞麦20g，百合20g，无柄灵芝6g，浙贝10g，射干10g，地龙10g。21剂，水煎服，一日1剂，一日分2次服用。
　　2018年12月20日：服药第二天喘息渐平，以后哮喘一直未作。服药期间停用任何西药。
　　处方：炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏（先煎）30g，炙甘草6g，乌梅15g，蝉蜕10g，金荞麦20g，百合20g，无柄灵芝6g，浙贝10g，木蝴蝶10g，地龙10g，当归10g，莱菔子20g。21剂，水煎服，隔日1剂，一日分2次服用。
　　2019年1月24日三诊：哮喘再次发作，症状较前减轻，推测与隔日服用一剂有关。
　　处方：百合30g，玄参10g，浙贝10g，桔梗10g，麦冬10g，当归10g，杭白芍20g，甘草10g，炙麻黄10g，杏仁10g，生石膏（先煎）50g，金荞麦20g，地龙10g，乌梅20g，蝉蜕10g，川椒目10g，青黛（布包）10g，珍珠母（先煎）30g。21剂，水煎服，一日1剂，一日分2次服用。
　　2019年3月对病人进行随访，病人哮喘一年未发。
　　分析：病人就诊时处于哮喘中度持续状态，舌质淡红，苔薄黄，脉弦数，为肺热之征，故用麻杏石甘汤清泄肺热；病人咳痰色黄，用浙贝、金荞麦清热化痰；病人对油烟、粉尘过敏，加乌梅、蝉蜕散邪敛肺止咳，同时抗过敏改善过敏体质；病人口干，用百合滋阴润肺；病人处于哮喘中度持续状态，哮喘发作时呼吸困难，气息急促，因此加射干、地龙增强降气平喘、清热化痰的功效。
　　病人服用第一剂后即感喘息减轻，呼吸逐渐平稳，并且停用了所有西药，此间哮喘一直没有发作。二诊时，继续守方用药，又加上木蝴蝶清利咽喉，当归化瘀平喘，莱菔子降气化痰平喘。复诊时病人十分兴奋和喜悦，询问是否需要每天服药，当时观察病人病情控制得很好，就告诉病人隔日用一剂，不必每日服用。
　　病人因为哮喘复发第三次复诊，推测与隔日服一剂有关，大概药力没有持久所致，病人在服用第一个方子时病情基本控制，需要继续巩固治疗，隔日服用一剂导致药力没有接续，故而再次引发哮喘，但是从发作时的症状来看，程度减轻，说明以前用药有一定的疗效。本病例提示：治疗慢性病要坚持有方有守，不可被病情的表面控制而改变守方的原则。
　　例2　儿童支气管哮喘伴变应性鼻炎案
　　吴某，女，3岁半。2018年10月13日初诊。
　　主诉：支气管哮喘3个月，变应性鼻炎2年。
　　现病史：患儿于今年7月过敏引起支气管哮喘，西药治疗控制，刻诊：遇冷空气，异物、粉尘即咳嗽气喘，打喷嚏，鼻痒，眼痒，流眼泪，身痒，以背部为重，起湿疹，反复发作，易呕吐，恶心。
　　既往史：肺炎已愈。
　　家族史：其父儿时患支气管炎、变应性鼻炎。
　　诊断：支气管哮喘、变应性鼻炎。
　　治法：清热化痰，宣肺平喘，抗过敏，通鼻窍。
　　处方：炙麻黄3g，杏仁6g，生甘草3g，生石膏（先煎）15g，乌梅10g，蝉蜕6g，百合10g，金荞麦15g，制首乌10g，无柄灵芝3g，辛夷（包煎）6g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次早晚服用。
　　2018年11月10日二诊：哮喘症状减轻，喷嚏减少，患儿经常感冒。
　　处方：炙麻黄3g，杏仁6g，石膏（先煎）15g，炙甘草3g，乌梅10g，蝉蜕6g，百合10g，生黄芪10g，白术8g，防风6g，无柄灵芝3g，辛夷（包煎）6g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次早晚服用。
　　2018年12月22日三诊：现在支气管哮喘及鼻炎均已控制，大便干，每日1次。
　　处方：生黄芪10g，白术8g，防风6g，无柄灵芝6g，乌梅10g，蝉蜕5g，百合10g，莱菔子6g，杏仁3g，桃仁3g，金荞麦10g，鱼腥草6g，决明子6g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次早晚服用。
　　分析：患者为3岁半幼儿，患有支气管哮喘和变应性鼻炎，属于典型的过敏体质，病人以支气管哮喘为主要的表现，治疗时主要治疗支气管哮喘兼治变应性鼻炎，因此选用脱敏定喘汤治疗哮喘，再加上辛夷宣通鼻窍，制首乌和灵芝改善过敏体质。
　　二诊时患儿支气管哮喘和鼻炎均减轻，继续守方巩固疗效；患儿免疫力低下，容易感冒，加玉屏风散顾护卫气，增强机体抵抗力。
　　患儿在服用了42剂中药后，病情得到了完全控制，为了巩固疗效防止病情复发，继续守方治疗；患儿大便干燥一症也因肺热所致，因此加上决明子清热通便，杏仁、桃仁肃降肺气，止咳平喘，润肠通便。
　　例3　老年人支气管哮喘伴咳嗽及荨麻疹案
　　牛某，女，66岁。 2018年6月29日初诊。
　　主诉：咳嗽、哮喘10余年。
　　现病史：患者近10年来咳嗽、哮喘，咳吐大量、白色泡沫痰。平时有荨麻疹发作。血压、血糖有时升高，中西医治疗效不佳。纳少，睡眠在服用抗过敏药后尚可，心情郁闷，健忘，大便时干时稀。舌质暗，苔白。
　　诊断：支气管哮喘、变异性咳嗽、荨麻疹。
　　治法：清热化痰，止咳平喘，抗过敏。
　　处方：炙麻黄6g，杏仁10g，石膏（先煎）30g，炙甘草6g， 当归20g，桃仁10g，乌梅20g，蝉蜕6g，百合20g，苏子10g，莱菔子10g，白芥子10g， 玉蝴蝶6g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2018年7月20日二诊：咳喘已减1/3，体瘦、脉弱，现胸闷脘痞。
　　处方：炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏（先煎）30g，炙甘草6g，百合30g，玄参10g，浙贝10g，太子参15g，当归10g，桃仁10g，紫草10g，白芥子10g，莱菔子10g，苏子10g，枳壳10g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2018年8月10日三诊：咳喘减其2/3，10年来不能下楼去户外，现可以下楼活动，可以散步30分钟，荨麻疹发作次数减少。现痰多而黄，苔薄。
　　处方：麻黄6g，杏仁10g，生石膏（先煎）30g，生甘草6g，浙贝10g，莱菔子20g，当归20g，桃仁10g，百合30g，紫草10g，乌梅20g，蝉蜕10g，徐长卿20g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　2018年8月31日四诊：本次有轻微咳喘，憋气，精神佳。
　　处方：炙麻黄9g，杏仁10g，生石膏（先煎）30g，炙甘草6g，乌梅20g，蝉蜕10g，百合30g，徐长卿20g，地龙10g，僵蚕10g，当归20g，浙贝10g。21剂，水煎服，一日1剂，分2次服用。
　　分析：本患者为66岁老年人，患有10余年的咳嗽、哮喘和荨麻疹，属于严重的过敏体质。一诊时，患者咳吐大量白色泡沫痰，苔白，看似肺寒的表现，但是考虑到支气管哮喘的主要病机是肺热所致，因此仍然坚守清肺泄热、平喘止咳的治法。用麻杏石甘汤泻肺平喘；用莱菔子、苏子、白芥子降气化痰；乌梅、蝉蜕抗过敏，百合养阴润肺；考虑久病入络，老年人多为血瘀体质，又加当归、桃仁活血化瘀，止咳平喘。
　　病人服用21剂药后，咳喘已经减轻1/3，证明按照肺热论治的思路正确，此点也提示我们临床诊病时不要被假象迷惑，在纷繁复杂的症状中要善于抓住主要症状，辨清主要病机。效不更方，在原方基础上加上太子参补气养阴，提高患者的正气；加浙贝增强化痰清热的作用；又增加一味紫草以凉血止血，兼治荨麻疹。
　　三诊时，病人咳喘已经减轻2/3，更可喜的是患者已经10余年不能下楼活动，经过治疗后可以下楼活动30分钟，大大改善了患者的生活质量。另外患者的荨麻疹发作次数也有减少，观上方并未加过多的凉血祛风止痒药，推测其取效的原因可能与方中的乌梅、蝉蜕、紫草能改善过敏体质的作用有关，此点发现提示，改善过敏体质比单纯改善过敏症状更重要。效不更方，续用前方，再加一味徐长卿改善过敏体质。
　　四诊时，病人仅有轻微的咳喘憋气，精神面貌大为改观，效不更方，再加地龙、僵蚕清热化痰，通络定喘巩固疗效。