维持治疗期间该如何复查？副作用大想减量的患者注意了

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　　以前的中晚期卵巢癌最常见治疗模式，是手术+化疗，然后等待临床治愈，或者复发。
　　现在的中晚期卵巢癌最常见治疗模式，是手术+化疗+PARP抑制剂维持治疗，维持治疗推荐的维持时间为两/三年，或者维持到疾病进展。
　　维持治疗期间每天都需要服用PARP抑制剂，因此，PARP抑制剂的安全性就是一个很需要我们关心的问题。
　　PARP抑制剂不良反应的发生时间通常集中在使用该药物的前三个月，常见不良反应包括血液学不良反应（贫血、血小板减少、中性粒细胞减少等）和非血液学不良反应（如恶心、疲劳等）。
　　其中，血液学不良反应对健康的威胁性很高，若处理不及时，很可能逐渐严重，甚至危及生命。
　　图片来源：摄图网
　　而预防严重血液学不良反应的最佳方法，就是定期密切监测[1]。 1、服药期间如何＂密切监测＂？
　　专家共识推荐，服用PARP抑制剂的最初12个月中，需要每月检测全血；同时，尼拉帕利在第1个月需要每周监测血小板计数[2]。
　　临床应用指南则推荐使用PARP抑制剂的患者每月检查血常规，并在开始用药的第一个月内每周检查血常规[3]。
　　还有两篇核心论文中分别建议：1）患者在用药第1-2个月内最好每周检测血常规，如果出现了血液学毒性反应，就会根据毒性的严重情况增加检测频率[4]；2）所有刚开始使用PARPi或者剂量调整过的患者应该每月检查血常规[5]。
　　所以，我们比较保守的结合以上观点，可以得出：
　　患者在服用PARP抑制剂第1-2个月，最好每周检测血常规，服用尼拉帕利的患者特别注意血小板计数；随后至12月，每月检测血常规,；一年以后可每2/3月检测一次；若剂量调整，则需每月查血常规。
　　当然，随访的规律并不是固定的，通常医生会根据患者的副作用情况增加或减少随访频率。觅友们要以医生的规定为准。与此同时，原本化疗后该有的定期随访也不要忘记哦~
　　图片来源：摄图网2、副作用过大，何时调整药量？
　　定期监测血常规可以让我们对维持治疗产生的血液学毒性进行及时的应对，PARPi中常见的严重血液学毒性事件包括：
　　在SOLO2研究中，研究者们发现奥拉帕利最常见的3/4级血液学毒性事件有贫血（19%）、中性粒细胞减少（5%）、白细胞减少（2%）、血小板减少（1%）[2]。
　　NOVA研究中，尼拉帕利300mg/d时，3/4级血液学毒性事件有血小板减少（33.8%）、贫血（25.3%）、中性粒细胞减少（19.6%）[2]。
　　那么出现这些血液学毒性时，什么时候该调整药量呢？
　　1、贫血（以下数值的单位均为g/L）
　　根据《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》，我们可以知道：
　　①血红蛋白水平降低到80~100时，患者可以在监测血常规的情况下继续使用PARP抑制剂；
　　②如果血红蛋白降低到80以下时，暂停用药，28天内如果能恢复成90（必要时可输血），就先减量再继续PARPi治疗，并每周检查血红蛋白水平；
　　③如果28天内不能恢复成90，或者患者重复减量至最低剂量后，血红蛋白仍然在服药后降至80g/L以下，就应该停药。
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　　2、血小板减少（以下数值的单位均为10^9 /L）
　　血小板计数低于100时，暂停用药，如果28天内血小板计数恢复到100以上（必要时可给予促血小板生成素），再根据以下原则恢复PARP抑制剂的使用：
　　①如果血小板最低值在75-100以内，可原剂量恢复用药；
　　②如果血小板最低值低于75，或血小板低于100事件发生过两次，则减量恢复用药；
　　③如果28天内血小板没有恢复到100，或者重复减量至最低剂量后，血小板仍然在服药后降至100以下，就应该停药。
　　④体重＜77kg，或者血小板计数低于150的患者，建议尼拉帕利的初始剂量为200mg/d；
　　3、中性粒细胞降低（以下数值的单位均为10^9 /L）
　　①中性粒细胞计数降至1.5~2.0时，可以在监测血常规的情况下继续用药；
　　②中性粒细胞计数低于1.5时，暂停用药，如果28天内中性粒细胞计数恢复至1.5以上（必要时可使用升白针），则减量恢复用药；
　　③如果28天内不能恢复成1.5，或者重复减量至最低剂量时，中性粒细胞仍然在服药后降至1.5以下，就应该停药。
　　图片来源：摄图网
　　另外患者服药期间不建议使用升白针，如果出现需要打升白针的情况，可以打短效升白针并停药2-3天，再考虑要不要恢复PARP抑制剂的服用。
　　4、非血液学毒性（恶心、疲乏、头疼失眠等）
　　①1级和2级的非血液学不良反应，可继续用药，并对症处理和治疗；
　　②如果2级不良反应在处理后没有控制，则考虑暂停用药或减量；
　　③出现≥3级的不良反时，暂停用药，如果28天内能缓解，或直到不良反应缓解，再减量恢复用药；
　　④如果28天内无法缓解，且已经是最低剂量用药，则停药[6]。 3、该如何减量？
　　前文一直在说什么时候减量，那么该如何减量呢？
　　《卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南》将减量的规则制成了表格：
　　注: *奥拉帕利应整片吞服；
　　**体重<77 kg（尤其是<58 kg）或血小板计数<150×10^9/L的患者，建议尼拉帕利初始剂量为200 mg/d；
　　但我们能够使用医保购买到的奥拉帕利片规格为150mg一片，且奥拉帕利不宜压碎掰断，因此第一次减量可以减成一天450mg，早一片晚两片，或者早两片晚一片；第二次减量可减为一天300mg，早一片晚一片。
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