准备买保险的盆友们,建议你们先读一遍
有句话说:保险两个不赔,这也不赔和那也不赔。
话虽糙,但也道出了目前理赔的痛点。
其实大家买保险的时候都不是冲着理赔去的。
真要出了事,理赔被卡,就有种吃了老鼠屎的感觉,有木有?!
01
如何避免理赔纠纷,那我们先来捋一捋到底问题出在哪。
理赔纠纷排在第一位的是既往症,能占到50%。
对疾病的理解,相较于保险公司,我们肯定处于信息劣势。
作为消费者,我们很难事前明确各类疾病的投保条件。
所以,想要清清爽爽的购买保险,要么趁年轻身体没问题;要么找专业人士把关,哪些问题能够智能核保,哪些是需要拿全套的体检报告和病历材料,向保险公司申请人工核保。
通过了,就高高兴兴地花钱买保障。
拒保了,虽说保障没有了,也总好过花了钱却得不到赔付。
不管什么时候,合规投保,都是我们能顺利理赔的底气。
理赔纠纷排在第二位的是责任免除,占到30%。
在每款保单的保险条款中,保障责任里会专门提到责任免除。
所谓的责任免除,就是保险公司在给你提供保障的时候,还留了点余地,就是说如果发生一些特殊情况,保险公司不承担保障责任。
往往这类特殊情况,有些是不可抗力造成的巨大灾难,对于保险来说,一旦发生就会导致巨额赔偿,比如像战争这类。
还有的是一些由投保人可以自行控制的风险,自己不作也不会得,像跳伞潜水、艾滋病等。
不同的保险种类因保障内容不同,会有不同的触发条件。同一种保险,每家公司的免责条款大同小异。
保险的免责条款除了写在责任免除之中,还有一些分布在合同各个地方,该条款大多约定了免赔额、赔付比例、责任限制、投保条件、疾病名词解释等。
像免赔额、赔付比例、责任限制、投保条件等大家在投保时都会注意到,就不多说了。
02
今天还想重点说说容易被大家忽视的两个问题:
1. 医院资质
在保险条款中,一般都会对医院资质有专门的说明。
注意三个关键词: 二级或以上、公立、普通部 ,缺一不可。
不符合要求的,发生的医疗费用是无法获赔的。
《 竟然因为这个原因被拒赔了!你买的保险有用吗? 》文章中,写的就是这样的案例。
按照《医院分级管理标准》医院共分三级十等:
● 社区医院属于 一级医院 ;
● 一般县级市、地级市的综合医院都属于 二级医院 ;
● 三级医院 是级别最高的医院,综合能力最强。划重点, 保险公司对这个级别的医院也是最认可的。
如果不确定医院等级,可以事先上网查一下。
想要偷懒也可以,就去所属县市最大的医院,一般被冠名某某市第一人民医院的,至少也是个二级医院。
说句题外话,如果发生意外事故,比如大出血,需要紧急救治的,是可以就近去乡镇社区医院治疗的,但是病情稳定后,需要转移至保险公司指定的医院。
2."必需且合理"的医疗开支
市面上几乎所有的医疗险,在条款中都会限制理赔范围为"必需且合理"的医疗开支。
符合通常惯例就是说,看病的费用不能超出一般医疗水平,因为同一种病的惯例治疗方法,全国大体都是一样的,不可能相差太多。
这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的,过度医疗的行为一般是医院联合患者一起,恶意消耗保险理赔金和报销款。
这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低,因为医保局也在盯着医院,防止医院进行过度医疗。
看到这,很多人可能就郁闷了,我们哪会判断啊?
其实,并不需要我们自己来判断。
简单来说:凡是医生诊断出来的,医生认为需要治疗,那就是必需且合理开支,医疗险就给报销。
比如感冒发烧不退,住院医生担心是肺炎,建议去拍个片子,结果发现了肺结节,再一穿刺发现是早期肺癌,除了感冒入院以外,还要增加一项肺叶切除手术,这都属于必需且合理开支。
但如果是感冒发烧住院,你想着家里老人有高血压,和医生商量给老人开点降压药,那就是不合理的医疗费用了。
当然,真的遇到因为"必需且合理"问题导致拒赔的,我们也是有表达自己意见的权力和机会的。
如果对于审核的结果有不同的意见,我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定,仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。
要不怎么说,购买保险不只比较保障内容和价格那么简单,毕竟我们买保险是希望需要的时候,保险能安全获赔,所以理赔环节才是最重要的。
但是面对保险公司这个老狐狸,个人的力量还是过于单薄,更何况,保险涉及医学、法律、精算等多学科,普通人也不是短时间内就能研究得明明白白的。
也有人说,保险这么多坑,索性不买了,惹不起还躲不起吗?
这属不属于因噎废食呢?
如果担心理赔被拒,害怕掉坑,还有一个办法:
社群
由精算师带队,业内大咖助阵,最优保单,核保、理赔协助,让你省钱且后顾无忧。
能完全站在投保人立场,群友之间互通有无,零障碍沟通,消除信息壁垒,这么好的机会还犹豫啥呢!
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