医者无小事，生命大于天一例用药安全事件的反思

　　医者无小事，生命大于天。只有发现问题才能解决问题，在发现问题中找出薄弱环节，在解决问题中寻找更好的解决方法，才能实现持久的安全。那么，怎样才能做到将正确的药物、正确的剂量、在正确的时间、应用给正确的患者呢？
　　案例回顾
　　患者，甲某，女， 42岁，于 2020.4.29 01:46因酒后口服艾司唑仑60片3小时，以＂急性艾司唑仑中毒，酒精中毒，胃炎＂收入院。4.30 11:00患者误将其母亲的口服药自行服下，责任护士发现后立即联系主管医师说明情况，经医师查看，此药对患者并无大碍，鉴于患者生命体征平稳，给予密切观察，患者及家属表示理解。
　　事件经过
　　2020.4.30
　　10:50 主管医师给甲患者查房后完善留观病例；
　　10:55 值班护士正确打印甲患者执单与医嘱核对无误、通知家属买药；
　　11:00 家属买药后未经护士站，将口服药自行给甲患者服用；
　　11:03 家属将静脉输液药物送护士站，值班护士打印甲患者瓶签，将瓶签与执行单核对发现该液体不是甲患者的，而是本科室乙患者的；
　　家属明明亲自买药，怎么会出现打印出的液体标签不是甲患者的？
　　11:10 经沟通得知该家属同时照顾甲乙两名患者，错拿成乙患者（患者母亲）的就诊卡买药，核对后再次拿甲患者的卡买药，走到药房后突然想起口服药买后已让甲患者自行服下，随即返回护士站告知；
　　11:12 责任护士立即联系主管医师说明情况，经查看此药对患者并无大碍，鉴于患者生命体征平稳，给予密切观察，患者及家属表示理解。
　　分享理由
　　确保患者用药安全是护理核心制度的重要内容，也是2019版患者十大安全目标之一。此次事件虽然是低级别不良事件，但是隐性危害特别大，为引起大家的重视，护士长决定集中全员讨论，剖析原因，提出可行性整改意见和措施，以避免此类事件的再次发生。
　　知识链接
　　医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
　　医疗安全（不良）事件分级Ⅰ级事件：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。Ⅱ级事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
　　案例总结反思
　　反思一：医院制度是否有对口服药的详细规定？
　　医院有对口服药的管理规定：住院患者口服药由中心摆药室统一摆放，并由专业人员发放至各科室，值班护士双人核对无误后按服药顺序摆放至相应药盒内，由责任护士按时发放，各环节完善签字。门诊患者到门诊药房取药，取药时由药师根据专家医嘱将口服药用法标签粘贴于药盒上，出现异议联系专家医师确认。急诊留观患者口服药到急诊药房取药，但对服药细节未明确规定，即未规定由谁告知患者口服药的用法。
　　针对此次事件，医院质控科联合护理部、药事部进行讨论整改如下：
　　1急诊药房人员只负责发放药物，不参与留观患者口服药用法的告知；
　　2根据病情留观患者需要口服药物的，由主管医师下达医嘱，值班护士负责告知患者口服药的用法。
　　反思二：职能部门做了哪些工作？
　　1医院每年安排分管领导对全员护理人员进行安全警示教育两次，指纹签到，确保全员覆盖。
　　2护理部每月组织护士长例会，对全院护理不良事件进行分析总结；要求护士长每月传达例会时，将典型不良事件全员分享，以提高警示教育；护理部月督导时提问知晓情况。
　　3鉴于留观患者只限于急诊科，护理部联合护士长及科室骨干商讨并制定出留观患者口服药物执行流程，要求工作中严格按流程执行，做到有章可循。
　　留观患者口服药执行流程
　　备注: 医师停止医嘱，值班护士审核后及时通知责任护士，两人确认无误责任护士通知家属；若未完全停止则再次核对口服药。
　　反思三：科室各环节核对，怎么还会出现＂药物用错患者＂事件？
　　原因分析
　　1科室未明确规定留观患者口服药的处理流程；
　　2医嘱系统：留观患者执行单显示不全面，只显示静脉滴注医嘱，不显示口服药医嘱；药房发药后只能打印静脉滴注组液体标签，不能打印口服药物标签；
　　3值班护士核对医嘱不严格，习惯性思维只核对了静脉滴注液体及药物，未关注有无口服药的情况；
　　4科室陪护管理制度落实不到位，出现一名家属同时照顾两位患者已两天的现象，以致家属疲惫，错拿成乙患者就诊卡取药的情况。
　　整改措施
　　1科室针对此次事件，护士长组织全员进行讨论；并演练用药错误的应急预案。
　　2护士长联系信息科，在留观患者执行单上维护上口服药医嘱，患者买药后也可以打印口服药标签，理顺了核对流程。
　　3科室规定，家属所买药物均经护士核对后方可执行，正确打印口服药标签（患者姓名、留观号、时间、用法、用量），提醒并监督患者正确服用。
　　4严格执行查对制度，确保用药安全。特殊陪人、特殊患者一定要提高警惕，认真交代注意事项。
　　5科室严格落实陪护管理制度，加强宣教力度，告知患者每床只限一陪护，如遇手术、抢救等当日可留两名。
　　6护士长将留观患者口服药物执行流程、查对制度、陪护管理制度列入本月质检内容，严格追踪考查。
　　7针对此次事件，护士长对全员开展安全警示教育，提高法律意识。