23岁小伙大便带血一波三折的诊断和治疗

　　——梁宝松/文
　　患者、家属和医生的左右为难
　　这是个23岁的小伙子，刚刚大学毕业，选择了去国内的某一线大城市创业，前不久，他和几个朋友聚会，吃了顿火锅，也没有饮酒，第二天早晨起床，在大便后，感觉肛门部像是有尿液一样的东西喷出，回头一看，可把他给吓坏了，他看到便池里都是红色的血液，就赶紧躺下来休息了片刻，叫上小伙伴打车赶紧去那个大城市的区医院就诊。
　　经过肛诊检查，似乎没有发现大问题，就在他从检查床上下来的时候，突然出现了头晕，心慌，出汗，眼前一阵发黑，差一点倒下！因为病情严重，就被小伙伴们送到了那个大城市的市医院，做了胃镜检查和结肠镜检查，诊断为慢性胃炎，结肠镜未见明显异常，他想，也许不是大问题？就出院回河南老家休息了。
　　双节假期已过，小伙子又回到了创业的一线大城市，又吃了顿火锅，接着又出现了红色血便，这次把他给吓懵了，立即又回到了河南老家，他的父亲，就是河南一个地级市大医院的医生，赶紧让孩子住在了医院，采取了禁食，止血药物应用等措施，并且给孩子做了胶囊内镜检查，结果发现在回肠末段，可以看到新鲜血迹，没有看到肿瘤和溃疡性病变，就在住院检查治疗过程中，小伙子仍然有红色血便排出。
　　究竟该怎么办？家属和患者，还有当地的医生都感到左右为难！做手术？没诊断清除，于心不甘！不做手术？万一耽误了病情了怎么办！
　　就在举棋不定的时候，孩子的父亲想起了我，联系我想听听我的意见。我给他父亲是这样分析病情的：＂这孩子应该应用消化道出血诊断思路：
　　1.出血是真是假？孩子有红色大便，排除了饮食和药物因素，而且有头晕心慌出汗等周围循环改变，可以肯定出血是真的；
　　2.根据颜色判断部位，他排出的是红色血便，提示可能存在中下消化道出血，而结肠镜检查未见异常，可排除下消化道出血，因此，很可能是中消化道出血；
　　3.根据出血部位选择辅助检查，中消化道出血可以选择胶囊内镜，小肠镜，肠系膜血管造影和小肠钡餐造影检查，目前是出血期，钡餐检查是禁忌症，胶囊内镜显示回肠末段有血迹，提示可能是回肠病变，应该选择小肠镜进一步检查明确病变，并且小肠镜还有注射止血药物、打钛夹夹闭血管，活检做病理检查等功能。河南省有小肠镜的医院没有几家，可以来我这里做小肠镜。如果在等待过程中发生致命性消化道大出血，可以立即动脉插管做肠系膜血管造影，可以明确有没有肿瘤样血管供血，还可能发现出血病灶并且栓塞止血治疗；
　　4.根据病史中没有腹痛发热，既往身体健康，按照逻辑思维，疾病排序可能是小肠梅克尔氏憩室，血管畸形，小肠间质瘤，小肠克罗恩病。＂
　　听了我的分析，小伙子的父亲完全同意我的看法。
　　接下来该怎么办呢？我建议，可以先观察，如果出血不止，可以立即转到我这里来。就在观察治疗期间，家属告诉我孩子又发生了出血，于是立即转到了我的治疗小组。经过积极准备，第二天下午，我的二级医师张海辉亲自给小伙子做了小肠镜检查，结果发现，在回肠距离回盲瓣大概1米的地方，发现了囊袋状开口，周围并无血液，遗憾的是憩室口太小，小肠镜无法进入，所以，无法观察憩室底部情况。至此，我们只能说这孩子很可能是憩室出血，不能说确诊！因为，我们没有看到正在飙血，涌血，也没有看到红色血栓头和白色血栓头。张海辉给憩室用金属钛夹做了标记，以便于外科医生手术时做定位参考。
　　出血原因可能确定了，该怎么处置？如果发现了憩室内的异常血管，用钛夹做了封闭，我们就可以安心结束治疗了，就算是这样无法进入观察的憩室，不治疗，也有一部分患者，终身不再出血，是该立即手术？还是继续观察，我也没有绝对把我，只能和家属协商，结果孩子的父亲认为孩子这两次大出血，身体虚弱，想养养身体再说，我也觉得他的决定有道理，可以接受。
　　很快，孩子的父亲又反悔了，综合考虑，结合他们全家（医疗世家）的意见，想立即手术治疗，我同意了他们的意见，患者转到了胃肠外科，由我们的吴刚主任主刀，首先做了腹腔镜探查，吴主任认真从小肠起始部开始探查，结果只发现了我们小肠镜查到的那一个憩室，还发现了阑尾炎证，征求患者家属意见之后，对憩室和阑尾做了合理的治疗。现在，小伙子已经顺利康复！
　　回头再看这个案例，大家有什么体会？诊断治疗疾病，需要有套路去做认真的逻辑分析，需要良好的技术设备做职称，也需要患者、家属和医生反复的利益权衡，很多时候，这样的利益权衡，真的是左右为难！大家能理解吗？（本号总顾问梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）