东莞医保30年改革之声张笑天东莞医保组织管理规范完善，队伍素质过硬

　　人物档案：
　　张笑天 原珠海市人力资源和社会保障局副局长，现任珠海市养老服务业协会会长
　　东莞和珠海，一直被视为广东省医保改革的两员先锋。实际上，把视线拉回起跑点，东莞医改晚于珠海医改一年。彼时的珠海医改，熠熠闪光，被确立为国家第二批医保改革试点城市。
　　迷雾中，上世纪90年代末的东莞医保人开展起＂自行试点＂，站在＂先行者＂珠海的肩膀上，学习经验，再总结出自己的一套做法，后来逐步发展成为广东省医改的后起之秀。
　　作为珠海医保改革的＂推手＂，上世纪90年代张笑天来到广东这片改革热土，直接或间接参与珠海医保事业风风雨雨的几十年。在他看来，东莞医保的组织管理规范、完善、稳定。相比于其他地方，东莞队伍综合素质过硬，特色鲜明。这也使得东莞全民医保、门诊统筹、医疗供方管理等方面呈现专业化特点，一直保持全国领先。
　　张笑天接受采访。
　　编者：您与东莞医保是如何结缘的？
　　张笑天：我跟张亚林（现任东莞市医疗保障协会会长）。都是毕业于湖北医科大学。大学期间，我拿到了前往荷兰学习医疗保险专业的留学名额，也是国内最早送出去学医疗保险的访问学者之一。
　　之后，我把所学带回国，和大家交流医保中的荷兰模式，即更偏向市场化的德国模式，以及市场化的美国模式、政府主导的英国模式，同时比较了当下走在市场与政府之间的中国模式。
　　这些经验话题也引发了张亚林等人的兴趣。当时他学信息化专业，我是偏学政策的。我们这帮人团结在一起，在学校搞起了医疗保险专业，写书、讲课。后来这些人从学者走入业界，影响着全国医保的进程，成为中国医疗保险发展史的组成部分。
　　我和张亚林后来经历了从院校学者到从事行政的角色转变，把所学理论转化为一线实践。
　　我们同批来到广东这片改革热土。1996年，我作为人才从武汉被＂急招＂到珠海，中间在其他岗位和出国中度过7年时光，其余时间我直接或间接参与珠海医改，攻克了一道道难关，搭建起一个走在全国前列并具有珠海特色的医疗保险制度。
　　1997年，珠海被确定为国家第二批医保改革试点城市的第二年，在社会保障局正式设立了医疗保险基金管理中心，拉开了珠海市原公费医疗和劳保医疗改革的序幕。基于实践经验和广泛调研, 珠海也于当年出台《珠海市职工医疗保险暂行规定》及其补充规定和相关配套政策，并于1998年1月正式在市区启动职工医疗保险制度并逐步向县区覆盖，逐渐确立起医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担,基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。
　　此时，自发探索的东莞正在千头万绪的改革难题中寻找突破口。1999年，东莞派崔建、钟玉婵等5人赴珠海调研学习实践经验。来自东莞的这支学习团在珠海学习了一周，从经办业务、流程到制度设计，我们在各流程环节都安排了系统专人对接，学习实操经验。除了东莞，省里其他城市也来参观学习。我们也出去讲课，推广医改经验。
　　一直以来，我们和东莞医保互相学习、互相启发。他们有好的经验，会马上跟我们分享。我们有好的经验，会马上给他们说，很多好的经验都是双方学习讨论出来的。
　　编者：您如何评价东莞医保？
　　张笑天：东莞医保的组织管理很规范完善，一直很稳定。相比于其他地方，东莞队伍综合素质也很高，源源不断招了不少专业队伍进来，其中不乏研究生，涉及法律、司法、会计等专业类型，非常有特色。
　　其次，东莞医保制度不受外围的条条框框的约束，有自己的特色。比如基本医疗保险中的＂金卡＂＂银卡＂模式，现在正在和国家对接实施新的改革。
　　另外，东莞的医保信息系统也应该是国内最好的。
　　当时我印象很深，时任东莞市社保局局长带着队伍去专门反复讨论一些方案、亲自参与，加班加点，然后碰到困难的时候，局长召集人开会。局长不是只听信息系统专家的，而是听取管理人员的意见，以管理人员为主来制定信息系统，按照改革的工作流程设计信息化程序，使得流程跟信息化紧密结合，不是被外面的信息公司去主导去左右。
　　当时东莞花了很大力气，局长亲自参与，这些非常难得。东莞思路很清晰，在系统开发、管理流程上一直是非常领先。
　　医疗保险被理解为是一种关于报销的制度，即医保搞起来，你来报销就完了，对不对？其实医疗保险不能和普通报销画等号。医疗保险真正要管理的对象中，参保人只是一部分，更主要的是医疗服务供方，就是管好医院医生、调整好医生和医院的行为，才是医疗保险真正的最重大的职责。只有这样，老百姓才有保障。
　　东莞在医疗供方的管理方面是很强大也是很专业的。东莞把适用于企业的目标管理运用到医院管理，让每个成员主动在集体中找到自己的目标，同时有一套比较严格的管理医疗服务供方的措施和政策，敢于亮剑惩罚，不怕得罪人。所以，东莞医疗系统从上到下都比较配合医保部门，这也体现了东莞医保队伍的专业性。
　　2006年3月24日，张亚林（左一）与张笑天（左二）交流医保经验。
　　编者：您与东莞医保还有哪些故事？能举例吗？
　　张笑天：上个世纪90年代以来，各地之间的交流氛围非常好，大家取长补短，开放交流，也不保留。珠海和东莞的交流最为频繁。
　　比如东莞的普通门诊统筹、社区医疗改革制度实施之前，我和张亚林也进行了充分交流。我当时已经做了一套门诊统筹的方案，东莞在我们基础上进行了改造，学习深圳＂院办院管＂，后来跑到杭州、北京学习＂政府办政府管＂，后面改得更好了，最后门诊统筹也是在东莞先实现了。
　　2008年10月1日，东莞社区卫生供给改革和支付改革同步进行，门诊统筹和社区医疗同时启动，当时东莞市委、市政府也非常重视，市委书记亲自去剪彩。
　　之后2009年大部委改革时，人事局和劳动局合并成立了人力资源和社会保障局，简称为人社局，医保改革政策面临较多官僚桎梏。而东莞市社保局作为全国唯一的地级市单独设置的社保行政部门得以保留，一定程度上增加了对东莞医保的重视，减少了改革阻力。
　　现在谈强基层，珠海、东莞两地是最先探索这个制度的城市。包括现在所提的基层看病没有封顶线、没有门槛，我们十年前就已经实现了。有许多地方，现在都没有做好。
　　这可以说是中国医疗保障制度一个重要探索。现在东莞门诊统筹做得非常漂亮，也是让我印象深刻的东莞医改举措。但是回想起来，还是不敢相信。当时别人也不相信，只有我们两地做了，其他地方都没敢这样做。
　　编者：2013年后，＂医保的东莞模式＂的说法被提出，您觉得东莞模式的特色在哪里？
　　张笑天：东莞模式的两大核心板块。一是全民医保，二是门诊统筹，所以全民医保走到我们珠海前面，我们比东莞慢一点。
　　首先，全民医保是我们真正理想追求的目标。
　　其次，一定要往健康导向的方向走。最初，最早的时候只保住院，而门诊不保，但是门诊量非常大，门诊很难保。难到何种程度？当时试点地九江、镇江，为了给老百姓报销，门诊费用非常多、非常繁杂，就租了一个运动场，摆了一大堆桌子现场报销，即使这样操作也报销不过来。
　　每一个人和每个医生、每一次门诊发生的费用都成为一个医保要审核的对象，你怎么管得过来？平均每个人每一年平均4~8次的门诊量。国际上是平均4次。
　　报销不过来，那这个事情怎么解决？国际上是把钱包干给家庭医生，由家庭医生把这些病人全部管起来。
　　那么，家庭医生为什么会好好用你的钱？家庭医生每管一个参保人，就多一定数额的钱，这就是按人头付费。家庭医生拿到的钱不是看多少病给多少钱，而是说这一群人都交给他让他负责任。家庭医生是医疗保险费用的守门人，也是老百姓的健康守门人。
　　家庭医生应该怎么管这些人？这些病人越健康、越少看病、越少花钱，越好，这就是根本的机制，这才是健康导向的机制。
　　东莞在全民医保和健康导向这两点都是走在全国前列，这是东莞模式最有特色的地方，让我印象很深刻的地方。
　　社卫中心的家庭医生为市民看诊。
　　编者：在新时期，您认为东莞医保改革有哪些新任务，如何在做好国家＂规定动作＂的同时，保持好东莞自身的特色？
　　张笑天：东莞医改所取得的成绩，是基于大的医疗保障发展机制，基于大环境产生的。新形势下，东莞需要尽可能在遵守国家大原则大方针的情况下去适应改变，保留自己的好做法和特色，保障东莞老百姓已有的医疗保障水平不倒退。
　　东莞的基础很好，相信东莞医保人会摸索出一条好的道路，越来越好。
　　编者：接下来，对于东莞完善多层次医疗保障机制、待遇保障机制、高效医保支付机制、提升医疗保障公共服务水平等方面，您有哪些好的建议？
　　张笑天：目前，医保对于健康的支持力度是有限的。未来，医疗保险一定要以健康为导向。这既符合国家方向，也符合老百姓健康需要，符合医疗卫生发展的大方向。
　　最初，我们实行单元付费，即按照一个病人给多少钱，或者一天给多少钱，后面我们珠海学习国外实行总额付费。医院就靠支付制度来管理医院，这是从荷兰学来的，一直推行到现在。东莞后来也学习我们的做法，总额付费也被纳入国家制度。
　　未来最理想的医疗保险状态，最合理的医疗服务体系，就是我们的医生是真心诚意地为了老百姓的健康，为了老百姓的利益出发，去治疗疾病。只有这一天实现的时候，中国的医改才能成功。
　　医疗卫生制度有三个制约机制，一是道德，即对医生仁慈、善心的要求和约束；二是行政管理，这体现在系列规则、对医生行为的监督处罚上；三是经济，即工作优劣与工资扣奖金挂钩。后者最有刚性也最有用。
　　所以我们的制度如果鼓励医生拼命看病拼命开药，医生肯定会拼命看病拼命开药，但是我们的制度如果鼓励医生把病人健康做得越好收入越多，也就是经济、职业道德、行政管理目标一致的时候，这才是一个最佳状态。
　　这是我们作为医保人追求的最理想的目标方向。
　　【出品】东莞市医疗保障局 南方+东莞频道
　　【采写】郭文君 龚菊
　　【图片】何绮莹
　　【设计】曾競
　　【作者】 郭文君；龚菊；何绮莹
　　东莞医保