关于肝脏良性结节性病变的诊断与鉴别诊断

　　近年来，医学影像学技术为肝脏结节性病变的准确和特异性诊断提供了支持，但在慢性肝病背景下进行肝脏结节性病变的定性诊断仍然困难，其也是影像学诊断和鉴别诊断的关键。本文对20062010年在我院经CT检查发现的肝脏良性结节性病变患者的临床资料进行回顾性分析，探讨肝脏良性结节性病变的CT影像学特点，评价CT检查对肝脏良性结节性病变的诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料20062010年在我院经 CT检查发现的肝脏良性结节性病变患者85例，男45例、女33例，年龄24 79岁、平均46岁;本组患者均经临床及术后病理证实，其中肝硬化结节34例、肝血管瘤13例、肝坏死结节10例、肝错构瘤6例、肝动脉静脉瘘15例、肝炎性假瘤5例、结核瘤2例。
　　1.2 检查方法 患者检查前8h禁食、禁水，肌注 654-Ⅱ10mg，以减少胃肠蠕动伪 影;扫 描 前0.5h服 温 水 500 600ml，上检查床时再服温水300ml;取仰卧位，应用吸气后呼气屏住呼吸模式。采用飞利浦16排螺旋CT机扫描，电压为100 140kV，电流为120 250mA;扫描范围自膈顶至肝下缘，层厚5mm、层距5mm，扫描时间5 8s;应用螺旋扫描模式，先平扫，然后增强扫描，动脉期25 30s、门脉期68 70s、平衡期160 180s，延迟扫描5 12min;选用非离子型优维显、欧乃派克等为增强造影剂，剂量80 120ml，应用高压注射器注射，速度为2.5 3.5ml/s，注射完毕后追加生理盐水20 30ml。
　　2 结果
　　(1)肝硬化性结节34例：其中多发29例、单发5例，病灶直径0.5 3.5cm，平扫示不规则稍高密度31例、高低混杂密度3例，边界清楚30例、边界不清楚4例，中心坏死或液化6例;增强扫描示均匀明显强化21例、不均匀明显强化5例、轻度强化8例，均无钙化。
　　(2)血管瘤13例：其中多发9例、单发4例，病灶直径2.0 6.9cm，平扫示稍低密度灶10例、等密度灶3例;增强扫描示明显强化9例、轻度强化4例，中心坏死或血栓形成5例，中心钙化2例。
　　(3)坏死结节10例：病灶直径0.2 2.6cm，平扫均呈低密度灶，边界清楚;增强扫描示边缘轻微延迟强化8例、轻度延迟强化2例。
　　(4)错构瘤6例：病灶直径1.0 2.6cm，平扫呈稍高密度灶4例、低密度灶2例;增强扫描示轻度不均匀强化5例、无强化1例，中心钙化2例。
　　(5)动脉静脉瘘15例：其中多发13例、单发2例，动脉-门脉瘘9例、动脉-肝静脉瘘2例、门脉-肝静脉瘘4例，病灶直径2.0 3.9cm，平扫呈等密度13例、低密度2例，增强扫描均呈明显强化。
　　(6)炎性假瘤5例：病灶直径1.8 3.0cm，平扫示低密度灶3例、混杂密度2例，增强扫描示不均匀轻度强化4例、无明显强化1例，均无钙化。
　　(7)结核瘤2例：病灶直径2.3 2.6cm，其中呈明显簇状钙化1例、呈慢性肉芽肿改变1例。
　　3 讨论
　　3.1 CT检查诊断肝脏良性结节性病变的优势
　　CT检查是诊断肝脏疾病的重要手段，尤其是脂肪肝、肝硬化等肝脏弥漫性病变及各类结节性病变较为方便、可靠的方法，其可以避免肝活检的有创性，有利于肝脏形态学评价和对治疗效果及预后进行评估。CT检查包括平描和增强扫描，快速螺旋扫描很好地克服了移动和容积效应，能够对病灶进行轴位、矢状位及冠状位或任意角度三维重建，且已经实现各项同性，可以清楚地显示病灶的解剖部位、形态及与周围组织的关系，有利于病灶准确定位和诊断;此外，CT检查对钙化、囊变、含气病变及肝脏形态学变化评估均有优势，对实质与间质的比例，对纤维化、脂肪沉积的程度等都有很好的判别，对肝脏弥漫性病变如脂肪肝是比较可靠的诊断方法。CT平描因具有简便易行、肯定的密度分辨率、良好的时间与空间分辨率以及强大的后处理技术等优点，在肝脏疾病筛查中有着重要意义和价值;不足之处是对某些局灶性模糊结节易出现漏诊。因而，必须认真、细致观察分析图像，必要时运用薄层扫描或利用后处理软件显示技术，或采用增强扫描，以便及时发现CT平扫不能发现的病灶。
　　3.2 肝内良性结节性病变的CT诊断和鉴别诊断要点
　　(1)肝硬化结节：由于肝硬化门脉供血减少或缓慢，可能存在动脉供血少量增加的状况，故在病毒性肝炎或脂肪性肝炎背景下呈高密度、稍高密度、稍低密度或等密度征象及缓慢持续性强化，延迟扫描与肝脏实质趋同，当有部分结节发生液化坏死时，则病灶强化减弱或不强化，且在部分结节周围可见水肿形成的低密度假晕征;在静脉期、平衡期扫描是增强检查的常规手段，而延迟扫描对门脉供血明显减退的结节则呈现明显低密度改变，故延迟扫描是非常重要的检查手段。需要注意的是，对于有明显边界和轮廓的低密度结节，要警惕其中增生性结节的恶变倾向，须密切随诊，防止癌变;而无包膜形成则是与小肝癌的鉴别要点。
　　(2)血管瘤：肝脏血管瘤分动脉型、静脉型、曲张毛细血管型等，其中动脉型血管瘤充盈迅速，强化程度与血管相同;静脉型及毛细血管型血管瘤充盈缓慢，有血栓和坏死的情况下不强化。在常规增强扫描的同时，足够长时间的延迟扫描是诊断肝内血管瘤的有效手段，尤其对不典型血管瘤具有较好的鉴别诊断价值。大的血管瘤中心多发生出血、液化、坏死并伴有血栓形成，也可发生囊变或钙化，边界清楚，须与血管肉瘤鉴别;而在短期内增大、中心出血、强化明显不均匀，则提示有恶变倾向。
　　(3)坏死性结节：呈明显不规则的低密度结节征象，且常表现有液化、坏死或囊变，动态追踪可见病灶消失或变大，周围伴有纤维化、水肿，形态不规整，周围纤维间质增多。对于无明确囊壁且与周围组织分界不清的坏死性结节，应与囊肿相鉴别。
　　(4)错构瘤：呈混杂密度、病灶明显局限、多为单发、边界清楚、有钙化或脂肪，是错构瘤的特征性表现。对于富血供的错构瘤应与血管瘤相鉴别。
　　(5)动静脉血管瘘：多在增强扫描时发现，包括肝动脉-门静脉瘘、动脉-静脉瘘、门脉-静脉瘘等，多伴有急慢性汇管区炎症，跨越肝段，表现为即时显影、消退也较快。应追踪动脉或静脉血管以便与血管瘤相鉴别。
　　(6)炎性假瘤：呈类圆形或不规则形、分支状，以混杂密度多见，早期表现有肉芽肿样改变，缓慢强化且强化程度较低。应与慢性肝脓肿相鉴别。
　　(7)结核瘤：重要征象有病灶形态不规整，呈混杂密度，且多见钙化，局部萎缩。
　　(8)肝腺瘤：表现为类圆形，有完整包膜，呈等、低或稍高密度，多数呈明显均匀强化、少数强化程度低。
　　(9)肝局灶性增生结节：平扫多数呈稍高密度或等密度，少数表现为低密度，明显持续强化;而中心延迟强化性纤维瘢痕和离心性粗大血管是其特异征象。
　　(10)囊肿或液化灶：肝囊肿合并感染或囊内出血时呈混杂密度，可见囊壁强化。应与坏死结节或软化灶鉴别。综上所述，CT检查具有方便、快捷、经济等优点，对肝内良性结节性病变的诊断和鉴别诊断有明显的优势和价值，可以作为肝脏良性结节性病变的主要检查手段。