氨酚羟考酮在急诊各种疼痛治疗中的应用研究

　　以疼痛为主诉在急诊科就诊的患者可能多于任何其他临床科室，其病因涵盖所有专科及所有人体系统，从最轻微的头痛、脑热到最凶险的致命性疾病，无不考验着患者的承受力和急诊医生的识别、观察、应变和紧急处理能力。患者的唯一愿望就是尽快停止疼痛，而急诊医生却面临更加艰难的局面，包括病因的诊断、止痛时机的选择、止痛药物的选择、沟通与压力等。及时有效而无后患地止痛，对患者和医生都是最好的结果。氨酚羟考酮作为世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法药物之一，是具有中枢神经止痛作用的盐酸羟考酮和周围神经止痛作用的对乙酰氨基酚组成的复方制剂，具有双重镇痛作用[1]。本研究旨在通过对氨酚羟考酮在多种急诊常见疼痛疾病治疗中的观察研究，探讨其在急诊疼痛控制方面的应用价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料选择2013 年8 月至2014 年8 月在本科以疼痛为主诉就诊的患者，采用0~10 分视觉模拟评分法(VAS)，选取中度疼痛以上(4~10 分)，排除病情紧急或疾病原因不宜口服药物或禁食的患者，共筛选294例疾病诊断基本明确的患者纳入本研究，包括头痛50例，颈肩痛56 例，腹痛32 例，胸痛72 例，腰痛46 例，肢体疼痛38 例，随机分为标准组(144 例)和治疗组(150例)。标准组中男76 例，女68 例;年龄22~65 岁，平均(45.2612.61)岁。治疗组中男78 例，女72 例;年龄28~62 岁，平均(45.8010.82)岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P0.05)。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法标准组均针对病因给予相应治疗，并根据疾病辅以相应止痛处理，鉴于急诊疼痛处理属于应急处理，因此所列药物均为急诊临时一次用量。三叉神经痛及枕神经痛、坐骨神经痛、带状疱疹疼痛给予卡马西平片口服，每次0.1 g;原发性头痛、颞动脉炎、胸膜炎等给予曲马多缓释片口服，每次100 mg;肩周炎、颈椎病、胸背神经肌肉痛、肋软骨炎、四肢肌肉运动性损伤等给予布洛芬缓释片口服，每次1 粒;急性胃炎及消化性溃疡、肾及输尿管结石给予阿托品肌内注射，每次0.5 mg 解痉止痛;急性冠状动脉综合征、主动脉夹层给予盐酸呱替啶(杜冷丁)，每次100 mg 立即肌内注射。治疗组则采用氨酚羟考酮(美国MALLINCKRODT 公司生产，国药集团工业有限公司分装，批号：0512w87154)替代以上药物进行止痛处理。本研究使用的是氨酚羟考酮片剂，成人常规剂量为每6 小时服用1 片，可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量，对于重度疼痛的患者或对阿片类镇痛药产生耐受性的患者，必要时可超过推荐剂量给药。应用剂量为口服每次1~2 粒，观察或随访6 h内两组患者疼痛症状的缓解情况及药物不良反应。
　　1.2.2 疗效判断采用VAS 法，由患者自我评估疼痛程度。1~3 分为轻度疼痛，4~6 分为中度疼痛，7~10 分为重度疼痛[2]。分别于治疗前和治疗后6 h 评估疼痛程度。根据VAS 评分等级，疼痛程度由重度转为轻度或无痛，以及由中度转为无痛为明显缓解疼痛程度由重度转为中度或由中度转为轻度为缓解疼痛程度无改变为无效。有效率=(缓解例数+明显缓解例数)/总例数100%。
　　1.2.3 随访治疗后6 h 内(近期)、1 个月(远期)进行随访。
　　1.3 统计学处理应用SPPS13.0 统计软件进行数据分析，计量资料以xs表示，采用t 检验;计数资料以率表示，采用2 检验。P0.05 为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者6 h 内疼痛缓解程度及治疗有效率比较治疗组患者有效率显著高于标准组，差异有统计学意义(P0.05)。
　　组药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P0.05)。
　　但在远期随访中发现，有1 例慢性头痛患者自作主张长期服用氨酚羟考酮，从而出现药物依赖现象。
　　3 讨论
　　氨酚羟考酮为复方制剂，主要成分为盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚，我国食品药品监督管理局药品数据库显示，我国上市的氨酚羟考酮制剂有片剂和胶囊剂，分2 种规格：5 mg 盐酸羟考酮联合500 mg 对乙酰氨基酚、5 mg 盐酸羟考酮联合325 mg 对乙酰氨基酚，均由美国马林克罗制药有限公司生产，国内企业分包装销售。盐酸羟考酮是盐酸吗啡的衍生物，是从生物碱蒂巴因中提取的半合成的阿片受体激动剂，药理作用与吗啡相似，主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起作用，主要作用为镇痛、镇咳、抗焦虑和镇静作用。羟考酮是列入我国《麻醉药品品种目录》的药物，是导致氨酚羟考酮依赖性和成瘾性的主要成分，也是药物滥用者、成瘾者和违法倒卖的寻找目标。对乙酰氨基酚是解热镇痛类药物，除单方外，多与其他药物制成复方制剂。对乙酰氨基酚与阿片类镇痛药组成复方制剂，能发挥协同止痛作用。氨酚羟考酮在临床上用于治疗各种原因引起的中、重度急、慢性疼痛，成人常规剂量为每6 小时服用1片，可根据疼痛程度和给药反应来调整剂量。有文献综述表明，氨酚羟考酮口服给药后0.5 h 开始起效，2 4 h作用最强，较单用羟考酮起效快，镇痛效果强于盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚这2 种药2 倍剂量单独应用时的疗效，不良反应也较单独应用等效剂量时要小，且量效关系间存在正相关。通过剂量调整，疼痛缓解率在90%以上，近年来许多国家将其广泛使用于关节炎、术后镇痛和癌性疼痛的治疗。
　　对于急诊常见的各种疼痛性疾病，氨酚羟考酮应用还不常见。而相当一部分急诊的疼痛，诊断明确，止痛也是必需的对症处理，有效且安全合理的止痛措施能够明显减轻患者的痛苦，改善患者的就医体验，同时也能减少急诊医生对该患者多余的处理时间及医患沟通时间，对于工作繁忙且复杂的急诊科，这就代表着效率和安全。但一般常规使用的止痛药物通常效果有限，或有明显的不良反应，往往并不能解除患者的痛苦，也让医生感到困扰和挫败。氨酚羟考酮作为一款口服止痛药物，该药物的特点是具有协同镇痛作用和良好的生物利用度，使用较低的剂量即可达到良好的镇痛效果。国内急诊以疼痛为主诉就诊的患者还是占很大比例，而氨酚羟考酮镇痛具有起效快、镇痛作用强的特点，这些特性决定了其不仅只适合于作为慢性疼痛的治疗，其在急诊科的应用价值应该大有前途，至今已有多篇文献报道其在急诊创伤、紧张性头痛、带状疱疹、肾绞痛、急性运动性损伤中的应用。本研究表明，对于急诊多种疾病伴疼痛的治疗，氨酚羟考酮短期常规剂量的应用，即有显著的镇痛效果，而且基本无药物不良反应，徐国柱等[11]研究也证实了氨酚羟考酮具有较高的安全性。治疗中还发现，氨酚羟考酮对各种神经痛、原发性头痛、骨肌肉和软组织疾患、胃炎及消化性溃疡、恶性肿瘤的止痛作用比较显著，但对急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、泌尿系结石的止痛效果稍差，原因可能在于后者的疼痛缓解更依赖于病因的解除。
　　1998 年氨酚羟考酮批准进入我国市场时按照第二类精神药品管理，2004 年7 月1 日起，我国食品药品监督管理局将其调整为处方药进行管理。将含麻醉药品复方制剂由特殊药品转换为处方药管理，满足患者对镇痛治疗的医疗需求，但任何流通、使用环节的偏差均会造成严重社会危害，存在一定风险性。因此，为防止氨酚羟考酮的滥用、误用导致成瘾，造成社会危害，确保临床合理使用，医疗机构应加强对氨酚羟考酮的管理，医生在开具处方时要谨慎考虑药物的误用、滥用或倒卖的风险，严格掌握适应证。对于急诊疼痛治疗，作者建议氨酚羟考酮仅用于常规药物治疗无效的中重度以上疼痛，作为二线药物治疗，且仅限短期常规剂量应用。
　　综上所述，氨酚羟考酮对于多种急诊常见疾病的疼痛治疗，具有起效快、疗效好的特点，并且不良反应很小，掌握好剂量和适应证，氨酚羟考酮在急诊疼痛治疗领域无疑是效果显著且非常安全的药物。