论治血府逐瘀汤治疗糖尿病眼底出血

　　探索糖尿病眼底出血的有效方案。研究中医在治疗糖尿病眼底出血中的优势。 研究方法和内容：对39例糖尿病性视网膜病变眼底出血临床病例，分组治疗，治疗组联合中药清热凉血、化瘀止血、益气养血治疗。两组均常规运用西药，视网膜激光光凝治疗，对两组在治疗前后分别进行视力、眼底、眼底荧光血管造影检查，统计学分析。治疗组中西医结合综合对糖尿病视网膜病变疗效优于对照组。应用中医中药联合治疗糖尿病性视网膜病变眼底出血具有明显优势。中医中药治疗可明显提高视功能、减低致盲率。对于糖尿病眼底出血的治疗，医学多用视网膜激光、止血、改善循环等疗法。但西药止血和激光光凝，只是治标，没有治本。糖尿病眼底出血患者易于复发，多次复发会严重损伤视功能，致盲率高，是当前疑难病之一。而中医中药从治病求本出发，对糖尿性眼底出血有一定优势。
　　糖尿病眼底出血  中医中药治疗  视网膜激光光凝  西药治疗
　　糖尿病是危害人类健康的严重疾病，其中糖尿性视网膜病变约占糖尿病发病人口20%。糖尿病眼底出血是糖尿性视网膜病变较为常见症状之一，可导致反复出血、玻璃体积血，重者进而引发增殖性视网膜病变，导致视功能重度障碍,甚至失明。
　　2008年至2009年期间，本院眼科门诊住院39例糖尿病眼底出血临床病例，进行随机抽样，分治疗组、对照组进行临床观察治疗。两组均常规应用西药和激光光凝治疗；治疗组在此基础上联合血府逐瘀汤治疗糖尿病眼底出血，两组病例分别在治疗前后进行眼底专科检查，联合中药治疗疗效明显优于对照组。
　　1  临床资料         1.2 诊断标准分期标准  经血糖测定，内分泌会诊确诊的糖尿病病人，由眼底病专科眼底检查，眼底荧光血管造影确诊糖尿病视网膜病变眼底出血。
　　诊断标准分期标准按1985年第三届全国眼习会议通过的糖尿病视网膜病变诊断标准分期标准。现以文字形式简述如下：①单纯型：Ⅰ 有微血管瘤或并有小出血点，（+）较少易数，（++）较多不易数；Ⅱ 有黄白色＂硬性渗出＂或并有出血，（+）较少易数，（++）较多不易数；Ⅲ 有白色＂软性渗出＂或并有出血斑,（+）较少易数，（++）较多不易数。②增生型： Ⅳ 眼底有新生血管或并有玻璃体积血；Ⅴ 眼底有新生血管和纤维膜增生；Ⅵ 眼底有新生血管和纤维膜增生，并发现视网膜脱离。         2  治疗方法
　　两组均常规应用西药，并对有激光适应症的进行视网膜激光光凝治疗；治疗组在此基础上联合血府逐瘀汤治疗。
　　2.1 两组均常规应用西药  对高血压、高血糖、高血脂并发症者，给予相应控制血糖、控制血脂、控制血压的西药。
　　2.2 激光光凝治疗  对有糖尿病视网膜病变视网膜增殖前期、IV期和V期有适应症患者，分别进行局部视网膜光凝术、次全视网膜光凝术。激光进行完毕后，1个月复查眼底，3个月复查视网膜荧光血管造影，必要时补充光凝。
　　2.3 治疗组联合中医中药血府逐瘀汤治疗  遵循唐容川《血证论》宗旨，以＂一止二消三宁四补＂的治血法则，根据糖尿病性视网膜病变眼底出血的病情特点，分早中晚三期论治，中医分期为血热期、血瘀期、血虚期，治以清热凉血、化瘀止血、益气养血，中药分期分三步疗法治疗。具体治疗方案：
　　2.3.1 出血期  7—15天左右，初期多以血热为主：以眼底出血为主症，色红量多，新生血管血管瘤、渗出灶散在，如玻璃体积血仅见红光反射。眼底血管造影见眼底荧光遮蔽，及散在点状高荧光，舌红苔薄少津，脉沉细数。
　　证属血热妄行，治以凉血止血明目。桃仁、红花、丹皮、生地、知母、杞子、石斛、玄参、麦冬、炒蒲黄、侧柏叶、大小蓟、大黄、三七粉、白茅根加减。
　　2.3.2 瘀血期  15—30天左右，中期出血稳定或部分吸收，血色暗淡或见变性灶、机化病灶，新生血管血管瘤、渗出灶散在，眼底血管造影见眼底荧光遮蔽面积缩小，散在点状高荧光区，舌见瘀点瘀斑，脉涩。
　　证属瘀血内阻，血不循经。治以化瘀宁络为主。丹参、葛根、当归、赤白芍、生地、川芎、柴胡、郁金、香附、地龙、杞子、充蔚子、白茅根、生蒲黄、茜草。
　　2.3.3 血虚期  30-60天，久病属虚，出血或瘀血日久，血虚气耗，目失所养，虽眼底出血基本吸收，但新生血管血管瘤、渗出灶、变性灶散在，黄斑反光消失或弱，眼底荧光造影循环迟缓，无灌注区，后期散在点状高荧光区。
　　证属血虚气弱，目失所养。治以益气养血宁血。当归、炙黄芪、赤白芍、川芎、生地、太子参、茯苓、苍白术、准山药、石斛、玉竹、葛根、桑堪子、杞子、充蔚子、决明子、女贞子。
　　3  治疗结果         住院号115653，俞某，女，62岁，教师。2009年6月20日入院。双眼现力骤降一月，多饮多食多尿，消瘦乏力四年。四年前曾在内科诊为糖尿病Ⅱ型。长期服用D—8
　　60、消渴丸。眼科专科检查：视力：双眼0.3，双眼晶体混浊：双眼玻璃体红色混浊；双眼：底视盘园，境界欠清，视网膜广泛散在出血病灶，片状，色鲜红；微血管瘤；黄白色渗出病灶、及变性病灶，黄斑红色出血病灶。化验：血糖280mmol/L；尿糖：+++。双眼B超：双眼玻璃体积血。眼底荧光血管造影：微血管瘤区呈荧光小点，出血区呈荧光遮蔽，晚期大量荧光渗漏，形成强荧光。望问闻切：形体消瘦，面色少华，两颧潮红，口渴多饮，头晕目眩，舌红苔薄少津，脉沉细数。入院诊断：中医诊断：双眼暴盲、消渴—阴虚血热型。西医诊断：双眼眼底出血—双眼糖尿性视网膜变Ⅲ。
　　方法：西药降糖、消渴丸，中药血府逐瘀汤滋阴清热、凉血明目，处方(当归、红花、赤芍、枳壳、玄参、麦冬、生地、杞子、水牛角、知母、太子参、藕节、仙鹤草、生炒蒲黄、玉米须加减），上方10天出血部分吸收，原方去藕节、仙鹤草、水牛角，加茜草、葛根、丹参、制首乌、黄精等加减，治疗45天，自觉眼前黑影消失，视物清晰，三多一少消失，检查：视力上升到1.5，眼底出血病灶吸收，血糖：6.9mmol/L，尿糖阴性。治愈出院。
　　5  讨论
　　糖尿病性视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一。医学研究，糖尿病视网膜病变为视网膜微循环对新陈代谢、内分泌、血液学损害的反应，表现为微循环结构和功能的紊乱。早期微血管瘤提示微循环障碍，血流量不足，缺血缺氧，代谢障碍。糖尿病性视网膜病变，从单纯型向增殖型，表现为微血管瘤、新生血管、出血、渗出、玻璃体积血、纤维膜增生等多种病理变化。新生血管反复出血，是增殖性视网膜病变的主要原因之一，提示预后较差。及时治疗眼底出血具有重要临床意义。
　　糖尿病属于祖国医学之＂消渴＂范畴，《临证指南医案》指出：＂三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。＂ 糖尿病眼底出血属于＂视瞻昏渺＂、＂暴盲＂、＂消渴盲目＂之范畴。祖国医学有对瘀热出血的早有论述，《内经》记载：＂血气相溢，络有留瘀。＂因实邪虚火均可致血热血瘀，＂瘀＂、＂热＂又有虚实之分。实火为患，诚如王秉衡所说：＂人之火病独多者，以风寒燥湿悉能化火。＂又如吴又可所说：＂邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血。＂虚火致病，多因阴虚火旺，＂津液为火灼竭，则血行愈滞＂，血行缓慢，每易致瘀。久病致瘀，谓之＂留瘀化火＂及＂瘀积发热＂，血热和血瘀可以互为影响，终致瘀热搏结，瘀滞脉道，血不循经，壅遏伤络，反复出血。
　　应用中医中药血府逐瘀汤联合治疗糖尿病眼底出血，遵循《血证论》宗旨立法，分血热期、血瘀期、血虚期早中晚三期，早期血热论治，血热务须凉血清火；中期血瘀论治，祛瘀而不破血；晚期血虚论治，气血同治消补并行。经临床观察分析，治疗组疗效优于对照组。提示以中药血府逐瘀汤治疗糖尿性眼底出血，可明显改善视力、提高疗效。应用中医中药治疗糖尿性眼底出血具有明显优势。
　　参 考 文 献         [2]蒋国彦.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，1992：222．
　　[3]中华医学会眼会眼底病学组.糖尿病视网膜病变分期标准.中华眼科杂志，1985，21：113.