美国声明发布，关于预防心脏病学，这些需要明确

　　心血管疾病是可以预防的，在过去几十年中，科学和卫生保健方面的显著变革使心血管疾病死亡率显著下降。然而，生活方式改善的不依从性和不合适的药物应用使心血管发病率和死亡率的下降趋于停滞状态。近日，美国预防心脏病学会（ASPC）发表的声明定义了预防心脏病学及其内涵，将心脏病学预防分为零级预防、一级预防和二级预防；并指出必须改变现有预防模式，从以二级预防为重点，转变为以一级预防和零级预防为重。
　　三级预防策略
　　图1 心血管疾病的零级、一级和二级预防
　　1 零级预防
　　心血管疾病预防应该从建立健康的生活方式开始。目前，超重和肥胖、2型糖尿病、久坐行为和不健康的饮食方式等在年轻人中越来越普遍，一旦出现这些情况，个人便很难扭转这些根深蒂固的不良行为以及随之而来的心血管不良影响。
　　随着时间的推移，不受控制的危险因素会导致亚临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）进展，从而导致心梗或卒中。许多危险因素还会导致其他心血管疾病或心脏代谢疾病，如心衰、房颤、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和非酒精性脂肪肝。
　　及早识别和治疗这些危险因素，在很大程度上可以预防心血管疾病的发生。此外，在整个生命过程中，危险因素和心血管疾病的关系都是连续的，减少危险因素的累积暴露，是长寿和健康的最有效途径。
　　此外，由于遗传和环境对心血管疾病风险的影响，评估终生风险可能对预防心脏病具有较大的潜在影响。
　　零级预防是针对心血管危险因素的预防，其不仅关注心血管疾病风险的决定因素，还关注健康环境和社会决定因素。年轻人应在早期采取预防措施，以使整个社会免受危险因素的影响。美国心脏协会（AHA）提出的生命8要素[包括饮食、体力活动、戒烟（尼古丁暴露）、睡眠健康、体重指数（BMI）、血脂、血糖和血压]或有助于零级预防的实施。
　　2 一级预防
　　一级预防是预防心脏病学专家通过对危险因素的深入、全面了解，积极管理危险因素，以预防偶发的心血管事件。
　　生命8要素有助于评估心血管健康。其每个指标的得分均为0-100分，100分为最佳；对8个因素的总分进行平均即为心血管健康评分，80-100分为心血管健康程度较好（表1）。
　　表1 心血管健康指标及定义
　　值得注意的是，一级预防同样强调在生命早期进行危险因素控制，这与无发病率相关生存率较高相关。
　　3 二级预防
　　二级预防旨在减少已确诊心血管疾病患者与疾病相关的事件发生率。心血管疾病确诊是事件复发和死亡的最强预测因素，心血管疾病确诊患者在5年内再次发生心梗、卒中、心衰或心血管死亡的几率高达20%-30%，较无心血管疾病患者增加4-5倍。
　　2018年胆固醇指南将ASCVD患者的风险分为极高危和非极高危，这对治疗具有重要意义。了解风险分类有助于进一步优化药物治疗和生活方式改善，以预防未来的心血管事件风险。
　　心脏康复是二级预防的重要组成部分，其可提供有组织的多方面干预措施，旨在改善社会、心理和身体功能，稳定、减缓，甚至逆转动脉粥样硬化。
　　尽管个性化运动训练和身体活动咨询是心脏康复的重点，但其还应包括营养、戒烟、心理健康和心血管危险因素管理方面的个性化咨询。
　　心脏康复的适应证包括既往12个月内心梗、冠脉搭桥手术、稳定型心绞痛、心脏瓣膜修复或置换、冠状动脉血管成形术或支架、心脏或心肺移植、稳定型慢性心衰及外周动脉疾病。
　　荟萃分析显示，随机接受心脏康复治疗可以使冠心病患者致死性或非致死性心梗的风险降低28%，心血管疾病死亡率降低23%。心衰患者进行心脏康复治疗，与心衰相关住院、全因住院相关减少，以及生活质量改善相关。
　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外的风险
　　Framingham心脏研究是第一项纵向的心血管观察性试验，有助于了解心脏病的自然史，确立了与心血管疾病相关的主要因果危险因素，包括吸烟、高血压、高胆固醇、肥胖、缺乏运动和2型糖尿病。
　　更为重要的是，这项研究表明多种危险因素而非一种危险因素，可导致心血管疾病的发展，提示需要采取更全面的方法来预防和降低心血管疾病风险。
　　1 脂质相关风险
　　1973年，Michael Brown和Joseph Goldstein发现了低密度脂蛋白（LDL）受体及其在脂质代谢中的作用，激发了人们探究调脂药物对心血管结局影响的兴趣。之后，他汀类药物成为了降低血脂和心血管风险的基石药物。IMPROVE-IT里程碑试验的发布则最早提出了LDL-C越低越好的理念。
　　然而，尽管LDL-C显著降低，但仍存在心血管残余风险，这提示我们应更为全面的观点看待血脂管理。载脂蛋白B、脂蛋白(a)、残余脂蛋白胆固醇、富含甘油三酯的脂蛋白和载脂蛋白CⅢ等新兴标志物的提出或可为脂质管理提供新的靶点。
　　此外，鉴于家族性高胆固醇血症的发病率较高（1/220），因此应特别重视。一旦确诊，便应进行级联筛查、脂蛋白(a)和基因检测，同时启动强化降脂治疗。
　　2 慢性肾脏病和血压相关风险
　　血压和肾功能之间存在复杂的相互关系。慢性肾病是高血压的常见原因，也是长期未控制高血压的后遗症。重要的是，高血压和慢性肾病不仅可独立的导致ASCVD的发展，而且还能导致心衰、心律失常和心源性猝死。
　　此外，白蛋白尿和蛋白尿是高血压和2型糖尿病的常见后遗症，可独立增加心血管疾病风险，但通常未被识别和治疗不足。
　　3 血栓相关风险
　　冠脉钙化（CAC）评分有助于更准确得进行ASCVD风险预测。观察性研究表明，CAC评分 100分的患者，可在阿司匹林一级预防中净获益。某些脂蛋白(a)升高的患者也可以在阿司匹林一级预防中获益。
　　COMPASS试验表明，与阿司匹林单药治疗相比，低剂量利伐沙班联合阿司匹林可显著降低慢性冠脉病变或外周动脉疾病患者的心血管事件风险（24%）。
　　4 炎症相关风险
　　免疫系统和炎症在动脉粥样硬化和多种心脏病的发生和发展中具有至关重要的作用。
　　JUPITER试验和PROVE-IT TIMI 22试验明确了他汀类药物、炎症（高敏C反应蛋白）和心血管疾病的关系。《2019 ACC/AHA一级预防指南》将慢性炎症和高敏C反应蛋白 2 mg/L作为ASCVD的风险增强因素，可用于促进某些人群起始或强化他汀治疗。
　　COLCOT试验和LoDoCo2试验，证明秋水仙碱可降低近期心梗和慢性冠心病患者的主要不良心血管事件风险。
　　5 代谢综合征和糖尿病相关风险
　　（1）代谢综合征
　　代谢综合征不仅可增加动脉粥样硬化风险，还可以导致多器官/系统功能障碍，包括心脏（房颤），内分泌（2型糖尿病、妊娠期糖尿病、多囊卵巢综合征），肾脏（慢性肾病、高尿酸血症、心肾综合征），肝脏（非酒精性脂肪肝），骨骼（关节疾病），精神病（抑郁症），睡眠（OSA），甚至恶性肿瘤。
　　（2）睡眠
　　鉴于睡眠与心脏代谢健康的关系，应特别注意评估睡眠。睡眠时间越短，患心脏代谢疾病的风险越高。此外，OSA可导致一系列心血管和心脏代谢并发症，包括高血压、房颤、心衰、冠脉疾病、卒中、代谢综合征和死亡。
　　（2）糖尿病
　　当轻度胰岛素抵抗发展为糖尿病时，心血管疾病风险会大幅增加。糖尿病控制不佳可导致微血管并发症，包括视网膜病变、肾病和神经病变，以及大血管并发症，包括脑血管疾病、外周血管疾病和ASCVD。
　　值得注意的是，几项随机对照试验表明，钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽1（GLP1）受体激动剂可显著改善糖尿病患者的心血管和肾脏结局，开创了2型糖尿病、心血管疾病（动脉粥样硬化和心衰）和慢性肾病管理的新时代。
　　生活方式改善：心血管疾病预防的基础
　　1 健康饮食模式
　　ACC/AHA一级预防指南关键的10条信息中，超过一半的内容聚焦与饮食、营养和身体活动。通常来讲，心脏健康饮食包括：
　　①全谷物、水果、蔬菜、豆类、坚果、鱼类和海鲜；
　　②尽量减少精制碳酸饮料、加工肉类和含糖饮料；
　　③用单不饱和脂肪及多不饱和脂肪代替反式脂肪和饱和脂肪；
　　④减少钠和胆固醇摄入。
　　虽然个别食物和营养素可使心脏健康获益，但专家更强调饮食模式，包括食物的多样性、均衡性和组合。
　　基于证据的饮食模式包括DASH饮食、地中海饮食和植物性饮食模式。
　　2 体力运动
　　研究表明，规律的体力活动可以改善一系列心血管和代谢危险因素，并降低多种癌症风险。体力活动的心血管保护作用，可通过多种机制介导，最终导致心血管病风险和全因死亡率风险的降低。
　　2018年美国指南推荐，每周进行 150-300 min的中等强度体力活动，或 75-150 min的剧烈体力活动，成人还应额外进行 2d的肌肉强化训练。
　　此外，现有证据表明，不需要强调至少进行10 min的活动，而更应该关注运动的积累。
　　循证药物治疗
　　1 降低血脂水平
　　考虑到LDL-C与ASCVD之间的因果关系，他汀类药物仍是核心预防药物。如果仅进行他汀类药物治疗无法达到需要的LDL-C目标，可考虑加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）单克隆抗体进行治疗。
　　除此之外，Omega-3脂肪酸、第二代反义寡核苷酸（ASO）、CETP抑制剂等也有助于降低血脂水平。
　　2 降压治疗
　　血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂仍然是一线降压药物。
　　如果在改善生活方式的基础上，联合应用了最大耐受剂量的这3类药物（依从性好）后，患者的血压仍未达标，则可加用第四类药物。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可作为第四类药物，如螺内酯和依普利酮。
　　3 降糖药物
　　包括SGLT2抑制剂和GLP1-RA在内的降糖药物已被证明可改善2型糖尿病患者的心血管、心衰和肾脏事件。欧洲指南推荐，将SGLT2i和GLP1-RA作为2型糖尿病合并心血管疾病或高危患者的一线治疗药物。
　　4 减重药物/手术
　　预防心脏病学家还推荐临床医生关注FDA批准的减重药物，其或适用于BMI 30 kg/m²或 27 kg/m²合并 1种肥胖相关合并症的患者。
　　减重手术可改善选定患者的心脏代谢危险因素，并降低心血管事件和死亡率。
　　5
　　其他
　　对于戒烟困难的患者，除给予尼古丁替代疗法和行为咨询外，还应处方戒烟药物，以降低烟草暴露风险。
　　医脉通编译自：Charles A. eGerman, Seth J. Baumf, Keith C. Ferdinand, et al. Defining preventive cardiology: A clinical practice statement from the American Society for Preventive Cardiology. American Journal of Preventive Cardiology 12 (2022) 100432. https://doi.org/10.1016/j.ajpc.2022.100432.